Będzie dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne?

W Sejmie trwają obecnie prace nad poselskim projektem ustawy o dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych. Proponowana ustawa ma określać: zasady wykonywania działalności ubezpieczeniowej oraz zawierania i wykonywania umów w zakresie dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, a także zasady sprawowania nadzoru nad prowadzeniem działalności ubezpieczeniowej w zakresie dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Jak jest obecnie?

Obecnie funkcjonujący w Polsce system ubezpieczenia zdrowotnego oparty jest na zasadach powszechności i obowiązkowości. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego oraz jego powszechność stanowią wyraz zasady wyrażonej w art. 2 Konstytucji RP, który stanowi że Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym urzeczywistniającym zasady solidarności społecznej.

Czemu mają służyć proponowane przepisy?

Jak wskazują projektodawcy, proponowane przepisy mają na celu:

1. poprawę dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej,

2. wprowadzenie innych, obok Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), płatników świadczeń opieki zdrowotnej, a co za tym idzie stworzenie świadczeniodawcom alternatywnych źródeł finansowania tych świadczeń oraz zapewnienie im większych możliwości finansowania rzadkich kwalifikacji,

3. zwiększenie poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej,

4. wprowadzenie mechanizmów ekonomicznych motywujących świadczeniodawców do podnoszenia poziomu jakości realizacji świadczeń opieki zdrowotnej.

Jakie dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne przewiduje projekt?

Projekt ustawy o dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych wprowadza do systemu ubezpieczeń zdrowotnych możliwość zawierania umów ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z ustawą o działalności ubezpieczeniowej, a więc zawarcia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego na zasadzie dobrowolności.

Z jakich świadczeń ubezpieczony będzie mógł korzystać?

Wedle proponowanych przepisów na podstawie umowy zawartej z ubezpieczycielem ubezpieczony będzie mógł korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w umowie. Ubezpieczony będzie mógł korzystać z:

• gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, z których korzystania ubezpieczony zrzekł się na zasadach określonych w ustawie,

• częściowo gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej,

• niegwarantowanych świadczenia opieki zdrowotnej

- w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z uwzględnieniem świadczeń zdrowotnych rzeczowych i świadczeń towarzyszących.

Jakie mają być rodzaje ubezpieczeń dobrowolnych?

Ustawa przewiduje w ramach ubezpieczeń dobrowolnych:

1. suplementarne ubezpieczenie zdrowotne - dobrowolne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, w ramach którego zakład ubezpieczeń zapewnia ubezpieczonemu dostęp do gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, z których korzystania ubezpieczony zrzekł się na zasadach określonych w ustawie;

2. komplementarne ubezpieczenie zdrowotne - dobrowolne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, w ramach którego zakład ubezpieczeń zapewnia ubezpieczonemu dostęp do niegwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej lub sfinansowanie części kosztów świadczeń częściowo gwarantowanych, na zasadach określonych w ustawie.

Zgodnie z powyższym, posiadając ubezpieczenie suplementarne ubezpieczony będzie mógł korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej  finansowanych ze środków publicznych (gwarantowanych), czyli tych które przysługują w ramach powszechnego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Jednakże, aby móc skorzystać z tych świadczeń w ramach ubezpieczenia dobrowolnego ubezpieczony musi zrezygnować z korzystania z nich w ramach ubezpieczenia obowiązkowego. Dlatego też osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie zawartej z zakładem ubezpieczeń umowy suplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego przed rozpoczęciem udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, musi wskazać świadczeniodawcy, w ramach którego ubezpieczenia będzie udzielane świadczenie.

Natomiast w ramach ubezpieczenia komplementarnego ubezpieczony będzie  miał prawo do korzystania ze świadczeń które nie są finansowane w ramach powszechnego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego i tych które są tylko w części finansowane w jego ramach.

Jaką umowę będzie można zawrzeć?

Ubezpieczający będzie mógł zawrzeć umowę dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego z wybranym przez siebie zakładem ubezpieczeń wykonującym działalność ubezpieczeniową w zakresie tego ubezpieczenia.

Umowę dodatkowego będzie zawierać się na czas nie krótszy niż 12 miesięcy. Zakład ubezpieczeń nie wcześniej niż na 2 miesiące i nie później niż na 1 miesiąc przed upływem okresu, na który umowa dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego została zawarta, powiadamia na piśmie ubezpieczonego o zbliżającym się terminie wygaśnięcia umowy. Jeżeli ubezpieczony, nie później niż na jeden dzień przed upływem okresu, na który umowa dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego została zawarta, nie powiadomi zakładu ubezpieczeń na piśmie o wypowiedzeniu umowy, uważa się, iż została zawarta następna umowa na taki sam okres.

Umowa ulegnie rozwiązaniu, jeżeli w terminie 30 dni od dnia jej zawarcia ubezpieczony nie opłaci miesięcznej składki ubezpieczeniowej lub kwota zadłużenia z tytułu poprzedniej umowy dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego przekracza kwotę stanowiącą równowartość składek z okresu kwartału.

Zgodnie z projektem zawarcie umowy dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego nie będzie naruszać przepisów dotyczących obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego określonego w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jakie zadania dla zakładów ubezpieczeń przewidziano w projekcie?

Projektowana ustawa określa również zadania dla zakładów ubezpieczeń związane z przekazywaniem danych osobowych ubezpieczonych i informacji o wpływach ze składek ubezpieczeniowych oraz informacji dotyczące realizowanych świadczeń do NFZ w celu monitorowania dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozliczania przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz wykonywania kontroli u świadczeniodawców na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Czy dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne będą mogły być dofinansowane z ZFŚS?

Ustawa stwarza pracodawcy możliwości dopłaty do dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

Jak nowe dobrowolne ubezpieczenia mają być nadzorowane?

Według projektowanej ustawy w celu zapewnienia skutecznego nadzoru nad dodatkowymi dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi skład Komisji Nadzoru Finansowego został rozszerzony o Ministra Zdrowia albo o jego przedstawiciela. 

W związku z wprowadzeniem nowych (obok obowiązkowych) ubezpieczeń zdrowotnych, projekt zakłada także powołanie nowej jednostki - Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, który będzie właściwy w sprawach nadzoru nad systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz działalnością ubezpieczeniową zakładów ubezpieczeń w zakresie dobrowolnego dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Nadzór nad działalnością Urzędu Nadzoru sprawować będzie Prezes Rady Ministrów.

Podstawa prawna:

• Poselski projekt ustawy o dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych (sejmowy druk nr 293);

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 r., Nr 210, poz. 2135, ze zm.);

• Ustawa z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (Dz. U. 1996 r., Nr 70, poz. 335, ze zm.)

A.J.
Zespół e-prawnik.pl