Jak napisać pismo o umorzenie kary grzywny w drodze mandatu karnego?

Jak napisać pismo o umorzenie kary grzywny w drodze mandatu karnego?

wniosek o umorzenie kary grzywny

Niniejszym, wnoszę o umorzenie orzeczonej wyrokiem Sądu (nazwa sądu) ????? w (siedziba sądu) ????? z dnia (data) ????? kary grzywny
w wymiarze (wymiar kary) ????? stawek dziennych w wysokości po (wysokość stawek dziennych) ????? złotych każda.

Uzasadnienie
?????
(Wniosek należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia::
Nie jestem w stanie uiścić orzeczonej kary grzywny, a przyczyny niemożności wykonania wyroku są ode mnie niezależne.
Uzupełnić o: krótki opis sytuacji życiowej wnioskodawcy zawierający opis przeszkód, których istnienie uniemożliwia wykonanie orzeczonej kary wraz z dowodami potwierdzającymi przytoczone fakty np. zaświadczenie lekarskie.
Mając na uwadze powyższe, wnoszę jak na wstępie, albowiem uważam, że w sprawie zachodzą okoliczności przewidziane w art. 51 k.k.w.

?????
(podpis)
Załączniki:
(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma lub potwierdzają przywołane fakty)