Jak skorzystać z refundacji leków?

Czego może dotyczyć refundacja?

Jednym z głównych zadań ministra zdrowia jest zapewnienie pacjentom dostępu do skutecznych i bezpiecznych produktów leczniczych, a przy tym zmniejszanie kosztów leczenia dla pacjentów.

Jednym z głównych narzędzi realizacji tego zadania, które kształtuje również politykę lekową państwa, jest refundacja. To właśnie dzięki refundacji możesz kupić taniej:

• leki,
• środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego,
• wyroby medyczne.

Gdzie kupisz leki refundowane?

Refundowane produkty możesz kupić w aptece, która podpisała umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Które leki możesz kupić taniej?

Narodowy Fundusz Zdrowia zrefunduje kupiony przez ciebie produkt, jeśli znajduje się on w wykazie stworzonym przez Ministerstwo Zdrowia.

Lek może się znaleźć w tym wykazie tylko, jeśli jest:

• dopuszczony do obrotu,
• dostępny na rynku,
• oznaczony kodem identyfikacyjny EAN (Europejski Kod Towarowy) lub innym unikalnym kodem (spełniającym tę samą funkcję co kod EAN).

Wykaz leków refundowanych

W Ministerstwie Zdrowia przy tworzeniu wykazu leków refundowanych uwzględniamy:

• wartość terapeutyczną leku,
• bezpieczeństwo jego stosowania,
• koszt terapii.

Pierwszeństwo mają leki, które zapewniają jak najlepsze efekty terapeutyczne przy najniższych kosztach.

Aktualizujemy listę refundacyjną co dwa miesiące, dzięki czemu możemy sprawnie wprowadzać na nią nowe produkty. Są to:

• produkty innowacyjne (oryginale), których skuteczność została udowodniona,
• leki odtwórcze (generyczne), czyli odpowiedniki (zamienniki) innowacyjnych leków, które zawierają tę samą substancję czynną, te same wskazania i tą samą drogę podania.

 Leki odtwórcze przeszły badania tzw. biorównoważności, które udowodniły, że są to leki równie wartościowe (równie skuteczne i bezpieczne w stosowaniu) co leki innowacyjne, które były punktem odniesienia w tych badaniach.

Zobacz: Lista leków refundowanych – obwieszczenia Ministra Zdrowia

Które produkty są refundowane?

Refundacji podlegają:

• produkty lecznicze dostępne w aptece na receptę:
  • jeśli nie mają swojego odpowiednika dostępnego bez recepty (OTC) lub
  • jeśli mają odpowiednik dostępny bez recepty, ale należy go stosować co najmniej 30 dni, żeby osiągnąć efekt terapeutyczny;
• leki recepturowe (czyli przygotowane w aptece według recepty lekarskiej, z surowców lub leków gotowych, które mogą być refundowane) – pod warunkiem że przepisana dawka leku jest mniejsza od najmniejszej dawki gotowego leku;
• niektóre leki sprowadzane z zagranicy w ramach importu docelowego;
• niektóre środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego sprowadzane z zagranicy, np. preparaty do początkowego żywienia niemowląt.

Kto może korzystać z refundacji?

Możesz kupować refundowane leki, jeżeli masz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Oznacza to, że możesz skorzystać z refundacji, jeśli:

• jesteś ubezpieczony,
• masz prawo do świadczeń na mocy dodatkowych uprawnień,
• nie będąc osobą ubezpieczoną masz prawo do świadczeń na mocy wyjątków określonych w stosownych przepisach i umowach międzynarodowych.

Kto jest uprawniony do świadczeń?

Konstytucja gwarantuje Ci prawo do ochrony zdrowia, jednak nie zawsze możesz mieć prawo do bezpłatnych, czyli finansowanych ze środków publicznych, świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, prawo do świadczeń w Polsce mają osoby ubezpieczone obowiązkowo, osoby ubezpieczone dobrowolnie i inne osoby - po spełnieniu warunków określonych w tej ustawie.

eWUŚ - czy mam prawo do świadczeń?

eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) to system umożliwiający natychmiastowe potwierdzenie Twojego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Informacje zgromadzone w systemie eWUŚ są aktualizowane codziennie według danych otrzymywanych m.in. z ZUS i KRUS i przedstawiają prawo pacjenta do świadczeń w dniu, w którym dokonano sprawdzenia.

Aby potwierdzić prawo do świadczeń wystarczy, że podasz w przychodni, szpitalu czy gabinecie lekarskim swój numer PESEL oraz potwierdzisz swoją tożsamość jednym z wymienionych dokumentów:

• dowodem osobistym;
• paszportem;
• prawem jazdy.

W przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do ukończenia 18. (osiemnastego) roku życia, należy okazać legitymację szkolną.

Dzięki Zintegrowanemu Informatorowi Pacjenta masz możliwość sprawdzenia przed wizytą u lekarza swojego prawa do świadczeń. Wystarczy, że zalogujesz się do ZIP i przejdziesz do zakładki Prawo do świadczeń.

Nie masz jeszcze konta w ZIP? Zarejestruj się, żeby uzyskać dostęp do swoich danych.

Ważne! W przypadku dziecka do 3. (trzeciego) miesiąca życia, które nie ma jeszcze nadanego własnego numeru PESEL, prawo do świadczeń powinno zostać potwierdzone numerem PESEL rodzica lub opiekuna dziecka.

Jeśli jesteś osobą, która ma prawo do świadczeń na podstawie tzw. przepisów unijnych*, Twoje prawo do świadczeń nie jest weryfikowane przez system eWUŚ.

W takim przypadku zostaniesz poproszony o okazanie jednego z wymienionych dokumentów wydanych przez instytucję innego państwa UE/EFTA:

• Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ),
• Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ,
• Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
• formularza E112/S2/S3,
• formularza E123/DA1.

* Przepisy określone w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L.2004.166.1, z późn. zm.), Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r., dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L.2009. 284.1 z późn. zm.)

Jeżeli eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń...

Jeśli jesteś przekonany, że masz prawo do świadczeń, a system eWUŚ nie potwierdza w danym dniu Twoich uprawnień, możesz je potwierdzić za pomocą innych dokumentów, np.

• zaświadczeniem z zakładu pracy;
• legitymacją emeryta lub rencisty;
• aktualnym zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeżeli musisz skorzystać ze świadczeń, a nie masz przy sobie takiego dokumentu, masz prawo złożyć stosowne oświadczenie o swoim prawie do świadczeń. Druk oświadczenia powinieneś otrzymać od świadczeniodawcy. Pamiętaj, ze prawidłowo wypełniony dokument musi zawierać:

• imię i nazwisko;
• adres zamieszkania;
• numer PESEL;
• rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość;
• podstawę prawną do świadczeń.

Jeśli jesteś przedstawicielem bądź opiekunem osoby małoletniej lub nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych, oświadczenie, oprócz danych Twojego podopiecznego musi zawierać dodatkowo Twoje dane - imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL i rodzaj dokumentów potwierdzającego Twoją tożsamość.

Wzory oświadczeń wraz z instrukcją ich wypełnienia znajdziesz na tej stronie.

Kiedy złożysz oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń uprawnień, wiedząc, że nie masz takich uprawnień, możesz zostać obciążony kosztami udzielonych Ci świadczeń opieki zdrowotnej.

Dlaczego NFZ może nie potwierdzić Twojego prawa do świadczeń?

Najczęstszą przyczyną niepotwierdzenia uprawnień przez NFZ jest brak zgłoszenia osoby do ubezpieczenia zdrowotnego. Może się tak zdarzyć, kiedy pracodawca nie zgłosił pracownika do ubezpieczenia zdrowotnego, albo zakład pracy zmienił formę organizacyjną i pracodawca nie zgłosił pracownika ponownie do ubezpieczenia.

Innym możliwym powodem są często błędy w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, np. kiedy pracodawca lub pracownik błędnie wypełnił druk zgłoszenia. Przyczyną braku uprawnień może być także nieodprowadzanie składek przez osoby, które zawarły umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne lub osoby prowadzące własną działalność gospodarczą.

Jeżeli sytuacja dotyczy członka rodziny (dziecka, małżonka) przyczyną niepotwierdzenia uprawnie jest najczęściej brak zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Takie sytuacje mogą mieć miejsce np. gdy jeden z małżonków nie poinformował pracodawcy o potrzebie zgłoszenia żony lub męża do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, kiedy rodzic nie poinformował pracodawcy o potrzebie zgłoszenia dziecka. Może się też zdarzyć, ze osoba ubezpieczona zmieniła pracę i nie poinformowała nowego pracodawcy o potrzebie zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego albo kiedy rodzic zarejestrował się w Urzędzie Pracy i nie zgłosił dziecka do ubezpieczenia..

Jeżeli problem z uprawnieniami dotyczy studenta najczęstszą przyczyną jest brak zgłoszenia do ubezpieczenia. Takiego zgłoszenia mogą dokonać:

• opiekunowie prawni (np. rodzice) lub faktyczni (do ukończenia 26 roku życia) - jako członka rodziny;
• szkoła, szkoła wyższa albo jednostka prowadząca studia doktoranckie - pod warunkiem, że zgłaszana osoba uczy się na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, nie jest członkiem rodziny osoby ubezpieczonej i złoży oświadczenie, że nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Jeśli student był zgłoszony do ubezpieczenia, ale jednocześnie pracował podczas nauki np. w czasie wakacji w ramach umowy o pracę, kiedy zakończył pracę, zostanie wyrejestrowany z ubezpieczenia. W takim przypadku, aby korzystać ze świadczeń zdrowotnych, musi zostać ponownie do niego zgłoszony.

Jeżeli stwierdzisz jakieś nieprawidłowości w  danych wyświetlanych na stronie, wyjaśnij je jak najszybciej u swojego płatnika składek, np. pracodawcy lub ZUS.

Jeśli masz wątpliwości lub pytania związane z potwierdzeniem prawa do świadczeń w systemie eWUŚ zadzwoń na jeden z poniższych numerów telefonów.

• Dolnośląski OW NFZ: 71 79 79 199,
• Kujawsko-Pomorski OW NFZ: 52 32 52 700,
• Lubelski OW NFZ : 81 53 10 500, 81 19 488,
• Lubuski OW NFZ: 68 328 77 77,
• Łódzki OW NFZ: 42 275 49 41,
• Małopolski OW NFZ: 12 29 88 386,
• Mazowiecki OW NFZ: 22 582 84 42,
• Opolski OW NFZ: 77 40 20 176, 77 40 20 169,
• Podkarpacki OW NFZ: 17 86 04 003,
• Podlaski OW NFZ: 85 745 95 62,
• Pomorski OW NFZ: 58 32 18 635, 58 32 18 626,
• Śląski OW NFZ: 32 735 16 00,
• Świętokrzyski OW NFZ: 41 36 46 288,
• Warmińsko-Mazurski OW NFZ: 94 340 67 12, 800 133 773,
• Wielkopolski OW NFZ: 800 800 805,
• Zachodniopomorski OW NFZ: 91 46 45 045, 94 34 06 712.

Tańsze odpowiedniki leków

Farmaceuta ma obowiązek poinformować Cię o możliwości kupienia leku refundowanego tańszego niż ten przepisany na recepcie. Musi to być lek, który nie powoduje żadnych różnic terapeutycznych i ma taką samą:

• nazwę międzynarodową,
• dawkę,
• postać farmaceutyczną,
• wskazanie terapeutyczne.

Pamiętaj, że: 

• Większość leków ma swoje tańsze odpowiedniki, które nie powodują różnicy terapeutycznej.

Podstawa prawna:

• ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych (Dz.U. z 2016, poz. 1536, z późn. zm.),
• ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.).

A.J.
Zespół e-prawnik.pl