Refundacja ceny leku (wyrobu medycznego)

Co to jest refundacja?

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia nie zawiera definicji refundacji leku (wyrobu medycznego). W języku potocznym oznacza ona zwrot poniesionych kosztów. Dla apteki jest to zwrot kosztów poniesionych w związku z wydaniem ubezpieczonemu bezpłatnie lub za częściową odpłatnością leku lub wyrobu medycznego.

Jakie warunki musi spełnić apteka, by uzyskać refundację?

Refundację może uzyskać apteka ogólnodostępna lub punkt apteczny. Przysługuje ona jedynie za te leki i wyroby medyczne, które znalazły się w wykazie leków i wyrobów medycznych opracowanym przez Ministra Zdrowia po zasięgnięciu opinii Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Refundacja możliwa jest tylko wówczas, gdy lek lub materiał medyczny został wydany bezpłatnie lub za częściową odpłatnością ubezpieczonemu.

Ubezpieczonymi (w rozumieniu ustawy o NFZ) są osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy uprawniającej do podjęcia pracy, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, jeżeli:
1) podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego;
2) ubezpieczają się dobrowolnie.

Za ubezpieczonych uznaje się także zamieszkujących na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej członków rodzin osób, o których mowa powyżej, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego.
Ubezpieczonymi w Funduszu są także osoby posiadające obywatelstwo polskie, niezamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i są objęte:
1) ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym na podstawie przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych;
2) ubezpieczeniem społecznym rolników.

Są nimi również:
1) cudzoziemcy - studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, którzy studiują w Rzeczypospolitej Polskiej, oraz absolwenci, którzy odbywają w Rzeczypospolitej Polskiej obowiązkowy staż,
2) cudzoziemcy - członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów i ich odpowiednicy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony jeżeli ubezpieczają się dobrowolnie.

Refundacji dokonuje NFZ na podstawie przedstawionych przez aptekę (punkt apteczny) zbiorczych zestawień recept podlegających refundacji. Ich wzór określony został rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Apteka (punkt apteczny) może przedkładać do refundacji zbiorcze zestawienia recept nie częściej niż co 14 dni. Po ich przeanalizowaniu, nie później jednak niż 15 dni od otrzymania zestawienia, NFZ dokonuje refundacji.

Refundacja nie może przekroczyć ustalonego limitu ceny. Limit ceny został ustalony w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia. Obejmuje on:

• leki podstawowe i uzupełniające,
• leki, które ze względu na choroby zakaźne, psychiczne, niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością.

Kiedy może nastąpić odmowa dokonania refundacji?

NFZ może odmówić dokonania refundacji, gdy apteka (punkt apteczny) nie przekaże lub przekaże w sposób niezgodny z wymogami ustawy informacje zawarte w treści poszczególnych zrealizowanych recept na refundowane leki lub wyroby medyczne, a także innych informacji, których zakres określa Minister Zdrowia po zasięgnięciu opinii Prezesa NFZ i Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Jakie są skutki opóźnienia w dokonaniu refundacji?

W razie przekroczenia przez NFZ terminu do dokonania refundacji, tj. 15 dni od otrzymania zbiorczego zestawienia recept, aptece przysługują odsetki ustawowe. Wysokość tych odsetek jest określana w drodze rozporządzenia Rady Ministrów.

Pamiętaj, że:

• Refundacja przysługuje jedynie za te leki i wyroby medyczne, które znalazły się w wykazie leków i wyrobów medycznych opracowanym przez Ministra Zdrowia po zasięgnięciu opinii Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej,
• Refundacja możliwa jest tylko wówczas, gdy lek lub materiał medyczny został wydany bezpłatnie lub za częściową odpłatnością osobie, która jest ubezpieczonym w rozumieniu przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia,
• Apteka może przedkładać do refundacji zbiorcze zestawienia recept nie częściej niż co 14 dni, zaś po ich przeanalizowaniu, nie później jednak niż 15 dni od otrzymania zestawienia, NFZ dokonuje refundacji,
• W razie przekroczenia przez NFZ terminu do dokonania refundacji aptece przysługują odsetki ustawowe.

Podstawa prawna:

• Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r., o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. 2003 r., Nr 45, poz. 391 ze zmianami),
• Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10 marca 1989 r. w sprawie określenia wysokości odsetek ustawowych (Dz. U. 1989 r., Nr 16, poz. 84 ze zmianami),

Przepisy wykonawcze wydane na podstawie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zachowują moc do czasu wejścia w życie przepisów wykonawczych wydanych na podstawie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w zakresie, w jakim nie pozostają z nią w sprzeczności:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca 2001 r. w sprawie wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych (Dz. U. 2001 r., Nr 73, poz. 782),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 marca 2002 r. w sprawie ustalenia limitów cen leków i materiałów medycznych wydawanych ubezpieczonym bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. 2002 r., Nr 33, poz. 309 ze zmianami),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2000 r. w sprawie trybu i sposobu przekazywania oraz zakresu danych o obrocie refundowanymi lekami i materiałami medycznymi przekazywanych przez apteki (Dz. U. 2001 r., Nr 4, poz. 39 ze zmianami),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2002 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. 2002 r., Nr 28, poz. 273).

Michał Włodarczyk

Radca Prawny

Zajmuje się sprawami osób fizycznych jak również przedsiębiorców. Posiada rozległe doświadczenie w poradnictwie w sprawach życiowych osób fizycznych jak również profesjonalnych problemów prawnych przedsiębiorców. Bazując na swoim doświadczeniu skutecznie doradza w sprawach osób fizycznych jak i przedsiębiorców zawsze dbając o praktyczną stronę problemów prawnych z jakimi zwracają się do niego jego klienci.