Jak złożyć skargę na NFZ, przychodnię albo lekarza?

Jeżeli Ubezpieczony uzna, że jego prawo do ochrony zdrowia nie jest realizowane w sposób zadowalający, może złożyć skargę. Prawo do tego ma zatem każdy pacjent. Każda jednostka służby zdrowia, funkcjonująca w ramach ubezpieczenia zdrowotnego powinna umieścić w widocznym miejscu informację o dniach i godzinach, w których pacjent może zgłosić się w sprawach skarg i wniosków. Skargi mogą być składane ustnie lub pisemnie. Skarżący ma prawo żądać pisemnego potwierdzenia przyjęcia skargi.

Do kogo należy skierować skargę, jakie kroki należy podjąć?

W zależności od tego, kogo skarga dotyczy (personelu medycznego, zakładu opieki zdrowotnej, NFZ), wskazana jest następująca kolejność postępowania:

1. W przypadku gdy skarga dotyczy niewłaściwego zachowania personelu (lekarza, pielęgniarki, rejestratorki, itd.), pierwszym krokiem, który należy podjąć, jest interwencja u bezpośredniego przełożonego tego pracownika: w szpitalu jest nim ordynator, a w przychodni kierownik. Są to działania najprostsze, a zarazem najszybsze i często przynoszące zamierzony skutek.

2. Ubezpieczony może również zwrócić się do właściwego ze względu na miejsce działania oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. Pomoc można osiągnąć najszybciej, zgłaszając się ze skargą do Rzecznika Praw Pacjenta. Do jego najważniejszych obowiązków i zadań należy: czuwanie nad przestrzeganiem praw pacjenta w placówkach służby zdrowia, wskazanie trybu postępowania w przypadku naruszenia uprawnień ubezpieczonego, udzielanie odpowiedzi na skargi i pytania pacjentów oraz interwencje w przychodniach i szpitalach.

3. Następną instancją jest centrala NFZ, której zadaniem jest ochrona interesów osób ubezpieczonych (adres do korespondencji - Centrala NFZ, ul. Grójecka 186, 02-390 Warszawa). Od 1 stycznia 2002 r. na mocy zarządzenia Ministra Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia rozpoczęło działalność Biuro Rzecznika Praw Pacjenta - (Biuro Praw Pacjenta ul. Długa 38/40 00-238 Warszawa, bezpłatna infolinia 0-800-190-590).

4. W przypadku braku należytej staranności w wykonywanej praktyce medycznej, popełnionych błędów w leczeniu oraz stwierdzenia, że personel medyczny (lekarz, pielęgniarka) postępuje sprzecznie z zasadami etyki zawodowej lub narusza przepisy o wykonywaniu zawodu lekarza lub pielęgniarki i położnej, ubezpieczony może zwrócić się do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, który funkcjonuje zarówno przy Okręgowej i Naczelnej Izbie Lekarskiej, oraz przy Okręgowej i Naczelnej Izbie Pielęgniarek i Położnych. 

5. Jeżeli natomiast zamiarem ubezpieczonego jest uzyskanie odszkodowania, to należy zwrócić się do dyrektora placówki służby zdrowia, którą pacjent uznaje za winną wyrządzonej szkodzie oraz do firmy ubezpieczającej tę placówkę z prośbą o uzyskanie finansowego zadośćuczynienia.

Czy placówki służby zdrowia są ubezpieczone?

Na każdą jednostkę służby zdrowia udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego nałożono obowiązek ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Jest to jedno z podstawowych wymagań NFZ wobec świadczeniodawców (czyli między innymi przychodni i personelu) i przy podpisywaniu umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych wymagane jest przedstawienie przez ten podmiot dowodu ubezpieczenia OC w tym zakresie. Każdy świadczeniodawca powinien udzielić, na żądanie ubezpieczonego, informacji odnośnie nazwy i adresu ubezpieczającej go firmy. Taką informację ubezpieczony otrzyma również, zgłaszając się (telefonicznie, pisemnie lub osobiście) do właściwego oddziału NFZ.

Gdy podjęta interwencja nie przynosi rezultatu...

Jeżeli działania w zakładzie opieki zdrowotnej okażą się nieskuteczne, należy wystąpić na drogę sądową z powództwem cywilnym, domagając się stosownego odszkodowania. Pozew należy skierować przeciwko zakładowi opieki zdrowotnej, który ponosi odpowiedzialność za zdarzenie. W pozwie pacjent musi wykazać, że dana placówka medyczna ponosi winę za doznany rozstrój zdrowia. Ubezpieczony może zażądać między innymi zwrotu wszystkich wydatków pozostających w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia czyli np. kosztów lekarstw,. odszkodowania za doznaną krzywdę lub renty, jeżeli utracił zdolność do pracy zawodowej.

Kodeks cywilny zakreślił terminy przedawnienia w sprawach związanych z dochodzeniem roszczeń odszkodowawczych i po upływie terminu nie można starać się o odszkodowanie. Natomiast gdy zachodzi podejrzenie, że zdarzenie ma związek z czynem karalnym ma prawo złożyć skargę do prokuratury.

Pamiętaj, że:

• Jeśli ubezpieczony jest niezadowolony ze sposobu pracy oddziału NFZ , może złożyć skargę do dyrektora oddziału, a jeżeli w dalszym ciągu nie jest usatysfakcjonowany - może zwrócić się do Centrali NFZ w Warszawie,

• W przypadku niezadowolenia z decyzji NFZ dotyczącej prawa do objęcia ubezpieczeniem oraz ustalenia prawa do świadczeń zdrowotnych, istnieje możliwość złożenia odwołania do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych,

• Dodatkowym ułatwieniem dla pacjenta jest Rzecznik Praw Pacjenta działający przy szpitalu lub przychodni.