Jakie świadczenia chorobowe można otrzymać?

• zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową
• świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności  do pracy
• zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru. 

Komu przysługuje świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego?

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje, jeśli ktoś jest objęty ubezpieczeniem chorobowym i z tego tytułu, że:

• jest pracownikiem,
• wykonuje pracę nakładczą,
• jest członkiem rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych,
• pracuje odpłatnie na podstawie skierowania do pracy, gdy odbywa karę pozbawienia wolności lub jest tymczasowo aresztowany,
• pracuje na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, albo współpracuje z taką osobą, w tym pracuje na podstawie umowy uaktywniającej, np. jesteś nianią,
• prowadzi pozarolniczą działalność lub współpracuje z taką osobą,
• jest duchownym,
• odbywa służbę zastępczą.

Kiedy masz prawo do świadczenia rehabilitacyjnego?

Masz prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli spełnisz wszystkie te warunki:

• wyczerpałeś okres pobierania zasiłku chorobowego oraz
• jesteś nadal niezdolny do pracy oraz
• dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy.

• wykorzystałeś okres pobierania zasiłku chorobowego i
• starasz się o rentę z tytułu niezdolności do pracy,
• a lekarz orzecznik ustalił, że dalsze leczenie lub rehabilitacja rokuje odzyskanie zdolności do pracy.

Na jak długo przysługuje świadczenie rehabilitacyjne?

Świadczenie otrzymasz na okres przywrócenia zdolności do pracy, najdłużej na 12 miesięcy. Może ono być przyznane jednorazowo lub w częściach. Lekarz orzecznik ZUS wydaje orzeczenie o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego.

Jeśli nie zgadzasz się z treścią orzeczenia, to możesz wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej  ZUS w ciągu 14 dni od dnia, kiedy je otrzymałeś. Sprzeciw ten może być wniesiony pisemnie lub ustnie  do protokołu. Z orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS w terminie 14 dni może również nie zgodzić się Prezes ZUS. W tych przypadkach będziesz wzywany ponownie na badanie lekarskie przed komisję lekarską  ZUS. 

Kiedy nie otrzymasz świadczenia rehabilitacyjnego?

• emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,
• zasiłku dla bezrobotnych,
• zasiłku przedemerytalnego,
• świadczenia przedemerytalnego,
• urlopu dla poratowania zdrowia,
• nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. 

• za okresy, w których zachowujesz prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów szczególnych,
• w okresie urlopu bezpłatnego lub urlopu wychowawczego,
• w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności,
• za cały okres świadczenia, jeśli niezdolność do pracy powstała w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, co z stwierdza prawomocne orzeczenie sądu,
• za miesiąc kalendarzowy, w którym wykonywałeś pracę zarobkową albo wykorzystywałeś okres, na który świadczenie zostało przyznane, niezgodnie z jego celem,
• jeśli po wyczerpaniu zasiłku chorobowego wróciłeś do pracy, w której masz ubezpieczenie chorobowe albo masz zapewnione prawo do świadczeń za okres choroby,
• podlegasz obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Ile wyności świadczenie rehabilitacyjne?

Wysokość świadczenia wynosi:

• 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych 3 miesięcy (90 dni),
• 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za pozostały okres,
• 100% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, jeśli pobierasz świadczenie w czasie ciąży.

Jaka jest podstawa wymiaru świadczenia dla pracowników i dla ubezpieczonych niebędących pracownikami?

Podstawę wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego stanowi podstawa wymiaru zasiłku chorobowego.

Dla celów obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świadczenia podlega waloryzacji wskaźnikiem waloryzacji  obowiązującym w kwartale, w którym przypadapierwszy dzień okresu, na który świadczenie zostało przyznane.

Wskaźnik waloryzacji ustalany jest według zasad określonych w art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Jak otrzymać świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego?

Jakie dokumenty są potrzebne?

Złóż do ZUS:

• wniosek o świadczenie rehabilitacyjne (formularz ZUS Np-7),
• zaświadczenie o stanie zdrowia (formularz ZUS OL-9), które wypełnił Twój lekarz,
• wywiad zawodowy z miejsca pracy (formularz ZUS N-10) – nie jest konieczny, jeśli Twoja niezdolność do pracy powstała po okresie ubezpieczenia, składasz wniosek o przedłużenie  świadczenia rehabilitacyjnego  lub prowadzisz działalność pozarolniczą.

1. Jeśli ZUS będzie wypłacał świadczenie, złóż dodatkowo zaświadczenie płatnika składek wystawione na formularzu:

• ZUS Z-3 – jeśli jesteś pracownikiem,
• ZUS Z-3b – jeśli wykonujesz działalność pozarolniczą, współpracujesz z osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub jesteś duchownym,
• ZUS Z-3a – jeśli jesteś inną osobą ubezpieczoną.

Zaświadczenie płatnika składek nie jest potrzebne, jeśli złożyłeś je przy ustaleniu prawa do zasiłku chorobowego i nie zmieniły się okoliczności wpływające na Twoje prawo do świadczenia ani na jego wysokość.

Jeśli starasz się o świadczenie po ustaniu ubezpieczenia, na formularzu ZUS Z-10 złóż oświadczenie o tym, że:

• nie pracujesz zarobkowo i nie masz na tej podstawie ubezpieczenia chorobowego albo prawa do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,
• nie masz ustalonego prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
• nie podlegasz obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Płatnicy świadczenia rehabilitacyjnego

Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego ustalają oraz świadczenia te wypłacają:

1. płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych – swoim ubezpieczonym w czasie trwania ubezpieczenia,
2. oddziały ZUS:

• ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,

• ubezpieczonym prowadzącym działalność pozarolniczą i osobom z nimi współpracującym,

• ubezpieczonym będącym duchownymi,

• osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia,

• ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.

Liczbę ubezpieczonych ustala się na rok kalendarzowy według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego – według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

W liczbie ubezpieczonych uwzględnia się:

1. pracowników (w tym również uczniów),

2. podlegające ubezpieczeniu chorobowemu osoby wykonujące pracę nakładczą,

3. podlegające ubezpieczeniu chorobowemu osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osoby z nimi współpracujące,

4. podlegające ubezpieczeniu chorobowemu osoby prowadzące działalność pozarolniczą oraz osoby z nimi współpracujące.

W liczbie tej nie uwzględnia się natomiast osób przebywających na urlopach wychowawczych i bezpłatnych, a także duchownych podlegających ubezpieczeniu chorobowemu.

Decyzje w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego

Przyznanie świadczenia lub odmowa jego przyznania następuje w formie decyzji. Decyzje w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego wydaje oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Od decyzji oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przysługuje odwołanie do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, w terminie jednego miesiąca od dnia doręczenia decyzji. Odwołanie od decyzji wnosi się do oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na piśmie lub do protokołu sporządzonego przez ten oddział. Pouczenie dotyczące zasad składania odwołania od decyzji znajduje się w pouczeniu do decyzji.

Kiedy nastąpi przedawnienie roszczenia o świadczenie rehabilitacyjne?

Roszczenie o wypłatę świadczenia rehabilitacyjnego przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który świadczenie przysługuje.

Jeśli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę świadczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, to termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.

W przypadku, gdy niewypłacenie świadczenia rehabilitacyjnego w całości lub w części było następstwem błędu płatnika składek zobowiązanego do jego wypłaty albo Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, roszczenie o wypłatę świadczenia przedawnia się po upływie 3 lat.

Pamiętaj, że:

• Wniosek należy złożyć w terminie co najmniej 6 tygodni przed zakończeniem okresu pobierania zasiłku chorobowego. Jeżeli wniosek złożysz później, może to spowodować jego rozpatrzenie już po zakończeniu pobierania zasiłku chorobowego
• Roszczenie o wypłatę świadczenia przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który świadczenie może być przyznane. Jeśli nie zgłosiłeś wniosku o wypłatę świadczenia z przyczyn niezależnych od Ciebie, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.
• Termin na rozpatrzenie przez ZUS wniosku wynosi 60 dni od daty wpływu do ZUS kompletnego wniosku o świadczenie rehabilitacyjne, a w przypadku badania przez komisję lekarską 30 dni od daty wydania orzeczenia.
• Świadczenie rehabilitacyjne może być wypłacane przez ZUS lub przez płatnika składek. Informację o tym, przez kogo będzie wypłacane świadczenie, zawiera decyzja wydana przez ZUS. Jeśli świadczenie rehabilitacyjne będzie wypłacane przez ZUS, wypłata nastąpi w terminie przewidzianym na rozpatrzenie wniosku (patrz pkt wyżej). Jeżeli świadczenie rehabilitacyjne będzie wypłacane przez płatnika składek, wypłata nastąpi w najbliższym terminie przyjętym dla wypłaty wynagrodzeń, nie później niż w ciągu 30 dni od daty otrzymania decyzji ZUS przyznającej świadczenie.

Podstawa prawna:

• ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz.U. z 2016 r., poz. 372, ze zm.).

A.J.
Zespół e-prawnik.pl