Kto zapłaci za leczenie za granicą?

Podczas pobytu w Niemczech A. Keller rozpoznano złośliwy guz, mogący w każdej chwili spowodować jej zgon. W celu dalszego korzystania w Niemczech z zabiegów medycznych zwróciła się ona do Insalud o wydanie druku E-112 (czyli zgody na udanie się ubezpieczonego do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki). Okres ważności tego druku był kilkakrotnie przedłużany.

Po pogłębionej analizie dostępnych możliwości terapeutycznych lekarze kliniki uniwersyteckiej w Kolonii zdecydowali o przewiezieniu A. Keller do kliniki uniwersyteckiej w Zurychu (Szwajcaria). Była to jedyna klinika, w której było możliwe przeprowadzenie operacji, jakiej wymagała A. Keller. Osobiście pokryła ona koszty zabiegów w Zurychu, a później zwróciła się do Insalud o zwrot tych kosztów.

Wobec nieuwzględnienia tego wniosku A. Keller zwróciła się do sądu. Sąd krajowy skierował do Trybunału Sprawiedliwości Wspólnot Europejskich wniosek o wykładnię rozporządzenia z 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników migrujących w zakresie możliwości zwrotu kosztów związanych z zabiegami szpitalnymi świadczonymi w państwie trzecim.

Europejski Trybunał Sprawiedliwości stwierdził w wyroku, co następuje:

Art. 22 ust. 1 lit. a) (i) i lit. c) (i) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz art. 22 ust.

1 i 3 rozporządzenia Rady nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia nr 1408/71, zmienionych i uaktualnionych rozporządzeniem Rady (EWG) nr 2001/83 z dnia 3 czerwca 1983 r., należy rozumieć w ten sposób, że instytucja właściwa, która poprzez wydanie druku E-111 lub E-112 wyraziła zgodę na to, aby jednemu z jej ubezpieczonych z tytułu zabezpieczenia społecznego świadczono zabiegi medyczne w Państwie Członkowskim innym niż właściwe Państwo Członkowskie jest związana rozpoznaniem i zaleceniami dotyczącymi nagłej konieczności przeprowadzenia zabiegów ratujących życie, dokonanymi w okresie ważności druku przez lekarzy instytucji Państwa Członkowskiego miejsca pobytu, jak również podjętą w tym samym okresie, na podstawie tego rozpoznania i zaleceń oraz aktualnego stanu wiedzy medycznej decyzją tych lekarzy o przewiezieniu zainteresowanego do szpitala położonego w innym państwie, nawet jeśli jest to państwo trzecie. Jednak w takiej sytuacji, zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) (i) i lit. c) (i) rozporządzenia nr 1408/71 prawo ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej jest uzależnione od tego, czy zgodnie z ustawodawstwem stosowanym przez instytucję Państwa Członkowskiego miejsca pobytu ma ona obowiązek udzielenia osobie, która jest w niej ubezpieczona, świadczeń rzeczowych odpowiadających takim zabiegom.

W takich okolicznościach instytucja właściwa nie ma prawa ani do domagania się od zainteresowanego powrotu do właściwego Państwa Członkowskiego w celu poddania się kontroli medycznej, ani do poddania go takiej kontroli w Państwie Członkowskim miejsca pobytu, ani do zatwierdzania przez siebie rozpoznania, zaleceń i decyzji, o których mowa wyżej.

W przypadku, gdy lekarze instytucji Państwa Członkowskiego miejsca pobytu zdecydowali się, w celu ratowania życia i w świetle aktualnej wiedzy medycznej, na przewiezienie ubezpieczonego do szpitala położonego na terytorium państwa trzeciego, art. 22 ust. 1 lit. a) (i) i lit. c) (i) rozporządzenia nr 1408/71 należy rozumieć w ten sposób, że koszty zabiegów wykonanych w tym ostatnim państwie powinny być pokrywane przez tę instytucję zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, na takich samych warunkach, do których są uprawnieni ubezpieczeni podlegający ustawodawstwu tego Państwa Członkowskiego. Co się tyczy zabiegów znajdujących się wśród świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo właściwego Państwa Członkowskiego, instytucja właściwa powinna następnie ponieść koszty tak udzielonych świadczeń, zwracając je instytucji Państwa Członkowskiego miejsca pobytu na warunkach przewidzianych w art. 36 rozporządzenia nr 1408/71.

W przypadku gdy koszt zabiegów przeprowadzonych w państwie trzecim nie został pokryty przez instytucję Państwa Członkowskiego miejsca pobytu, lecz zostanie ustalone, że osoba zainteresowana była uprawniona do uzyskania zwrotu takich kosztów i że zabiegi te znajdują się wśród świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo właściwego Państwa Członkowskiego, na instytucji właściwej spoczywa ciężar bezpośredniego zwrotu tej osobie lub jej następcom prawnym kosztów tych zabiegów, tak aby zagwarantować pokrycie kosztów w takim zakresie, jaki przysługiwałby jej na podstawie art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71.

Jednym z celów rozporządzenia z 1971 r. jest ułatwienie swobodnego przepływu ubezpieczonych z tytułu zabezpieczenia społecznego, którzy w czasie pobytu w innym państwie członkowskim potrzebują świadczeń medycznych lub którzy posiadają zgodę na leczenie w innym państwie członkowskim. Druki E-111 (teraz EKUZ) i E-112 mają zaś upewnić instytucję państwa członkowskiego miejsca pobytu oraz jej lekarzy, że chory jest uprawniony - przez okres wskazany w drukach i na takich samych warunkach, jak jej ubezpieczeni - do skorzystania w tym państwie członkowskim z zabiegów, których koszt zostanie poniesiony przez instytucję państwa członkowskiego ubezpieczenia. Zdaniem Trybunału, lekarze państwa członkowskiego miejsca pobytu są zatem najbardziej właściwi do tego, by ocenić, jakich zabiegów wymaga pacjent. Instytucja państwa członkowskiego ubezpieczenia, w okresie ważności druku, pokłada natomiast zaufanie w instytucji państwa członkowskiego miejsca pobytu i jej lekarzach, jako dających takie same gwarancje zawodowe jak lekarze praktykujący na terytorium krajowym.

W konsekwencji, instytucja państwa członkowskiego ubezpieczenia jest związana ocenami lekarzy instytucji państwa członkowskiego miejsca pobytu dotyczącymi konieczności przeprowadzenia nagłych zabiegów medycznych ratujących życie oraz decyzją tych lekarzy o przewiezieniu chorego do innego państwa w celu poddania go pilnie leczeniu, którego lekarze praktykujący w państwie członkowskim miejsca pobytu nie są w stanie zapewnić. Nie ma przy tym znaczenia, że państwo, do którego lekarze postanowili przewieźć pacjenta, nie jest członkiem Unii Europejskiej.

Instytucja państwa członkowskiego ubezpieczenia nie ma prawa ani do domagania się od zainteresowanego powrotu do właściwego państwa członkowskiego w celu poddania się kontroli medycznej, ani do poddania go takiej kontroli w państwie członkowskim miejsca pobytu, ani do zatwierdzania przez siebie rozpoznania, zaleceń i decyzji lekarskich.

Trybunał uznał także, że znajduje tu zastosowanie zasada pokrywania kosztów zabiegów zabiegów medycznych, świadczonych w państwie trzecim w następstwie decyzji lekarskiej o przewiezieniu pacjenta, przez instytucję państwa członkowskiego miejsca pobytu zgodnie ze stosowanymi przez nią przepisami, a następnie ich zwrot instytucji państwa członkowskiego miejsca pobytu przez instytucję państwa członkowskiego ubezpieczenia.

Dlatego też w omawianej sprawie Trybunał orzekł, że skoro koszty zabiegów, z których A. Keller korzystała w Szwajcarii, nie zostały wówczas pokryte przez niemiecką kasę ubezpieczenia społecznego, a ustalono, że A. Keller była uprawniona do uzyskania takiego pokrycia kosztów oraz że zabiegi te znajdują się wśród świadczeń przewidzianych przez hiszpańskie ustawodawstwo z dziedziny zabezpieczenia społecznego, na hiszpańskiej instytucji zabezpieczenia społecznego spoczywa ciężar bezpośredniego zwrotu kosztów tych zabiegów spadkobiercom A. Keller.

Koszty medyczne poniesione przez osobę zaopatrzoną w druki E-111 (obecnie EKUZ) i E-112, która w nagłym przypadku wymaga hospitalizacji w państwie trzecim, powinny zatem zostać pokryte przez instytucję zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego pobytu na rachunek instytucji państwa członkowskiego ubezpieczenia.

Wyrok Trybunału Sprawiedliwości z dnia 12 kwietnia 2005 r. w sprawie C-145/03 - spadkobiercy Annette Keller przeciwko Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), dawniej Instituto Nacional de Salud (Insalud) - Hiszpania; http://curia.europa.eu