Ubezpieczenie zdrowotne - Kogo dotyczy i kiedy jest obowiązkowe?

21.10.2017

Co oznacza powszechne ubezpieczenie zdrowotne?

Prawo do ochrony zdrowia oraz do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych to podstawowe prawa zagwarantowane w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 1997 r.

System ubezpieczenia zdrowotnego ma na celu możliwie jak najlepsze zabezpieczenie opieki zdrowotnej osobom ubezpieczonym i osobom innym niż ubezpieczeni, uprawnionym do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Osoby te mają prawo do opieki zdrowotnej, świadczonej w celu zapobiegania chorobom i urazom, wczesnego wykrywania chorób, leczenia, pielęgnacji oraz zapobiegania niepełnosprawności i jej ograniczania.

Kogo dotyczy obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne?

Kto jest obowiązkowo ubezpieczony?

Ubezpieczony jest każdy, kto:

podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego (np. pracownik, osoba, która prowadzi działalność gospodarczą, emeryt, rencista, bezrobotny - zob. poniższy wykaz);
jest członkiem rodziny osoby ubezpieczonej i został zgłoszony do ubezpieczenia. W niektórych jednak przypadkach status członka rodziny zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (zob. poniższy wykaz).

Przykład:

Student do 26. roku życia powinien być zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu pobierania nauki jedynie wówczas, kiedy nie może być zgłoszony jako członek rodziny.

Wykaz tytułów, z którymi wiąże się obowiązek ubezpieczenia

Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają:

osoby, które spełniają warunki do objęcia ubezpieczeniem społecznym lub ubezpieczeniem społecznym rolników:
pracownicy w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych,
rolnicy lub ich domownicy w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników,
osoby, które prowadzą działalność pozarolniczą, lub osoby, które z nimi współpracują, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej,
osoby, które wykonują pracę nakładczą,
osoby, które wykonują pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego dotyczące zlecenia, lub osoby, które z nimi współpracują,
osoby duchowne,
członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkowie ich rodzin,
osoby, które pobierają świadczenie socjalne wypłacane podczas urlopu, oraz osoby, które pobierają zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także osoby, które pobierają wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy,
osoby, które pobierają świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia;

żołnierze, którzy odbywają zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe oraz pełnią terytorialną służbę wojskową, służbę kandydacką, służbę przygotowawczą lub służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny – o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu;
osoby, które odbywają służbę zastępczą;
osoby, które podlegają kwalifikacji wojskowej i pełnią służbę w Policji, Straży Granicznej i Biurze Ochrony Rządu;
żołnierze zawodowi oraz żołnierze, którzy odbywają nadterminową zasadniczą służbę wojskową i służbę okresową;
policjanci;
funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego;
funkcjonariusze Agencji Wywiadu;
funkcjonariusze Centralnego Biura Antykorupcyjnego;
funkcjonariusze Służby Kontrwywiadu Wojskowego;
funkcjonariusze Służby Wywiadu Wojskowego;
funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu;
funkcjonariusze Straży Granicznej;
funkcjonariusze Służby Celno-Skarbowej;
funkcjonariusze Służby Więziennej;
funkcjonariusze Państwowej Straży Pożarnej;
posłowie, którzy pobierają uposażenie poselskie, oraz senatorowie, którzy pobierają uposażenie senatorskie;
sędziowie i prokuratorzy;
ławnicy sądowi, którzy nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby, które pobierają emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku, które pobierają uposażenie lub uposażenie rodzinne, oraz osoby, które pobierają uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze;
uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty, którzy nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
dzieci przebywające w placówkach resocjalizacyjnych, wychowawczych lub opiekuńczych lub w domach pomocy społecznej, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
dzieci do czasu rozpoczęcia nauki w szkole, które nie przebywają w placówkach, o których mowa w pkt 18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z zastrzeżeniem art. 81 ust. 8 pkt 3;
studenci i doktoranci, którzy nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1;
alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów męskich i żeńskich i ich odpowiedników, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 2;
słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego;
osoby pobierające stypendium sportowe po ukończeniu 15. roku życia, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
bezrobotni, którzy nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby pobierające stypendium podczas odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne oraz osoby niepobierające zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego z przyczyn określonych w art. 27 ust. 1 pkt 3-6 i ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz. U. z 2003 r. poz. 514, z późn. zm.), które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, które są objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej i nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne (przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych), które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby pobierające zasiłek dla opiekuna (przyznany na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów), które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby bezdomne wychodzące z bezdomności, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny w wyniku zastosowania procedury, o której mowa w art. 50 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645, 691, 868, 1265 i 1579), niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
kombatanci i osoby represjonowane, którzy nie podlegają ubezpieczeniom społecznym w Rzeczypospolitej Polskiej lub nie pobierają emerytury lub renty;
cywilne niewidome ofiary działań wojennych, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby korzystające z urlopu wychowawczego, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby, o których mowa w art. 6a ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie pkt 1-33 i 35-37;
członkowie rad nadzorczych, którzy mieszkają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
aplikanci Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury;
osoby, które pobierają nauczycielskie świadczenia kompensacyjne.

Wykaz tytułów, w przypadku których status członka rodziny zwalnia z obowiązku ubezpieczenia

uczniowie i słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty, którzy nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa w pkt 18, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (z zastrzeżeniem art. 81 ust. 8 pkt 3);
studenci i doktoranci, którzy nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1);
osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych), które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne (przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych), które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby pobierające zasiłek dla opiekuna (przyznany na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów), które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny w wyniku zastosowania procedury, o której mowa w art. 50 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645, 691, 868, 1265 i 1579), niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu, które nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Od kiedy uzyskuje się prawo do świadczeń?

Od momentu zgłoszenia ubezpieczenia zdrowotnego - niezależnie od tego, czy opłaca się składkę, czy nie.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

Do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza ubezpieczonego płatnik jego składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Płatnikiem składki może być np.:

pracodawca – w przypadku pracownika,
szkoła – w przypadku ucznia,
urząd pracy – w przypadku bezrobotnego.

Jeżeli zaś ktoś prowadzi działalność gospodarczą, to musi zgłosić się do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie.

Gdzie złożyć zgłoszenie?

Płatnik składa zgłoszenie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (ZUS).

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny

Jeśli członkowie rodziny ubezpieczonego nie mają własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego – to ma on obowiązek ich zgłosić. W tym celu powinien poinformować o tym płatnika (np. swojego pracodawcę) w terminie 7 dni od zaistnienia okoliczności, które spowodowały konieczność takiego zgłoszenia (np. gdy jego małżonek straci pracę).

Za niepoinformowanie pracodawcy o konieczności zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z niego członka rodziny grozi kara grzywny.

Kogo można zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny?

Można zgłosić:

dziecko (własne, małżonka, przysposobione, wnuka, dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka):
- bez ograniczenia wieku – jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności (lub inne traktowane na równi);
- do ukończenia 18. roku życia – jeśli nie kontynuuje nauki;
- do ukończenia 26. roku życia – jeżeli kontynuuje naukę (po ukończeniu 26. roku życia, jeśli nie jest ubezpieczone z żadnego innego tytułu, powinno powiadomić szkołę lub uczelnię, która będzie zobowiązana zgłosić je do ubezpieczenia);
małżonka (męża, żonę);
wstępnych, którzy pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym (tzn. np. rodziców, dziadków).

Dziadkowie mogą zgłosić wnuka do ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli jego rodzice nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu lub nie są uprawnieni do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie:

przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy,
pracy na własny rachunek,
ubezpieczenia dobrowolnego.

Wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

Jeżeli ktoś nie jest zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, choć ma do tego prawo, i skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej – to możesz zostać do niego zgłoszony wstecznie.

Terminy

Można się wstecznie zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego:

przez 30 dni od skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej,
przez 30 dni od momentu, gdy Narodowy Fundusz Zdrowia powiadomi zainteresowanego, że rozpoczął dochodzenie od niego kosztów tych świadczeń.

Jeżeli w tym czasie zgłosi się wstecznie do ubezpieczenia, to nie poniesie kosztów leczenia.

Wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego

Jeżeli ubezpieczony straci tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego (np. rozwiąże umowę o pracę), to zostanie z niego wyrejestrowany wraz z członkami rodziny.

Jeśli członek rodziny, którego zgłosił on do ubezpieczenia zdrowotnego, nabył własny tytuł do ubezpieczenia bądź zaistniały inne okoliczności, przez które stracił status członka rodziny – to musi powiadomić o tym płatnika składki, żeby ten go wyrejestrował. Ma na to 7 dni od zaistnienia tych okoliczności.

Kiedy wygasa prawo do świadczeń?

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wygasa po 30 dniach od utraty tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.

Wyjątki to:

uczniowie, studenci i doktoranci, którym to prawo przysługuje dłużej:
- 6 miesięcy od zakończenia nauki w szkole ponadgimnazjalnej albo skreślenia z listy uczniów tej szkoły,
- 4 miesiące od ukończenia studiów lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub uczestników studiów doktoranckich,
osoby ubiegające się o przyznanie emerytury lub renty (wraz z członkami rodziny), którym prawo do świadczeń przysługuje w czasie trwania postępowania o ich przyznanie,
osoby pobierające zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którym prawo do świadczeń przysługuje w okresie jego pobierania.

Jeśli ktoś stracił prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, ponieważ utracił tytuł do objęcia obowiązkiem ubezpieczeniem zdrowotnym, a nadal chce z nich korzystać, może ubezpieczyć się dobrowolnie.

Jeżeli ktoś ma niskie dochody, to – zanim złoży wniosek o dobrowolne ubezpieczenie – może sprawdzić, czy nie może uzyskać prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy, w której mieszka.

Jaką datę przyjmuje się za datę ukończenia studiów?

Za datę ukończenia studiów przyjmuje się datę złożenia egzaminu dyplomowego:

na kierunkach lekarskim, lekarsko-dentystycznym i weterynarii – datę złożenia ostatniego wymaganego planem studiów egzaminu,
na kierunku farmacja i kierunkach związanych z kształceniem w zakresie ratownictwa medycznego i fizjoterapii datę zaliczenia ostatniej praktyki przewidzianej w planie studiów.

Kryterium dochodowe

Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. poz. 1058) kryterium dochodu dla osoby samotnie gospodarującej wynosi 634 zł, a dla osoby w rodzinie – 514 zł.

Finansowanie ubezpieczenia zdrowotnego

Na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych są zobowiązani właściwi ministrowie lub Narodowy Fundusz Zdrowia. Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane osobom ubezpieczonym są finansowane przede wszystkim ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Leczenie osób innych niż ubezpieczonych, które posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest finansowane z budżetu państwa.

Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne

Składka na ubezpieczenie zdrowotne jest miesięczna i niepodzielna, wynosi 9% podstawy wymiaru składki.

Podstawa prawna:

ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 1793, z późn. zm.).

A.J.
Zespół e-prawnik.pl