A jeśli ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania?

14.12.2016

Kiedy ubezpieczyciel może nie wypłacić odszkodowania?

Prawo do uzyskania odszkodowania powstaje w momencie spełnienia się ryzyka ubezpieczeniowego. Wysokość, czy też rodzaj świadczenia zależy od rodzaju ubezpieczenia i wysokości sumy w nim wskazanej. Wszystkie te wielkości są przewidziane w umowie, zazwyczaj w Ogólnych Warunkach Umowy, które są jej częścią.

Zapłata odszkodowania powinna nastąpić co do zasady w terminie 30 dni od zawiadomienia zakładu ubezpieczeń albo gdy roszczenie jest sporne, w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie jego okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie, chyba że ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. Należy przyjąć, że, jeśli zachodzą ku temu powody, w tym czasie zakład ubezpieczeń powinien zawiadomić uprawnionego o tym, że odmawia wypłaty odszkodowania. Powinien to uczynić wskazując podstawy na jakich opiera odmowę spełnienia świadczenia.

Podstawy do odmowy wypłaty ubezpieczenia to przewidziane w umowie sytuacje, które zazwyczaj mają miejsce, gdy ubezpieczony nie dopełnił swoich zobowiązań względem zakładu ubezpieczeń:

1. brak szkody albo niewykazanie jej w sposób wystarczający przez poszkodowanego,
2. nieopłacenie składki lub zwłoka z jej zapłatą,
3. podanie fałszywych informacji na formularzu lub zatajenie informacji.

Odmowa odszkodowania jest uzasadniona także wtedy, gdy szkoda jest wyrządzona umyślnie lub z niedbalstwa przez ubezpieczonego lub osoby najbliższej.

Możliwe jest też, że zakład ubezpieczeń zakwestionuje nie zasadność samej wypłaty odszkodowania, ale wysokość szkody, np. nie zgadza się ze sposobem jej obliczenia. Możliwe jest także zakwestionowanie zajścia zdarzenia, gdy osoba ubezpieczona nie przedstawi wystarczających dla zakładu ubezpieczeń dowodów na jego zaistnienie.

Warto także pamiętać o tym, że Zakładowi Ubezpieczeń przysługuje prawo dochodzenia od kierującego pojazdem mechanicznym zwrotu wypłaconego z tytułu ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych odszkodowania. Jest to tzw. "regres ubezpieczeniowy"

Sytuacja taka może mieć miejsce, jeżeli kierujący:

• wyrządził szkodę umyślnie lub w stanie po użyciu alkoholu albo pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii,
• wszedł w posiadanie pojazdu wskutek popełnienia przestępstwa,
• nie posiadał wymaganych uprawnień do kierowania pojazdem mechanicznym, z wyjątkiem przypadków, gdy chodziło o ratowanie życia ludzkiego lub mienia albo o pościg za osobą podjęty bezpośrednio po popełnieniu przez nią przestępstwa,
• zbiegł z miejsca zdarzenia.

Co zrobić jeśli ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania?

Jeśli zakład odmawia wypłaty odszkodowania, a poszkodowany nie zgadza się z tą decyzją, zazwyczaj ma możliwość złożenia odwołania do osoby, która kontroluje prawidłowość wydawania decyzji w danym zakładzie, czyli przeważnie kierownika zakładu.darza się, że ubezpieczyciela określają termin na złożenie takiego odwołania, nie jest on jednak wiążący. Jeśli to odwołanie nie przyniesie skutku, jedynym wyjściem pozostaje wniesienie pozwu do sądu, co już łączy się z dodatkowymi kosztami. 

Najlepiej jest uzyskać wyraźne oświadczenie ubezpieczyciela o tym, że odmawia on wypłaty odszkodowania, a także z jakich przyczyn. Aby informacja taka mogła posłużyć za dowód w sprawie, zakład ubezpieczeń powinien udzielić jej na piśmie.
Pozew należy złożyć w sądzie cywilnym, właściwym dla miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do uzyskania odszkodowania.

Przedawnienie roszczeń w stosunku do zakładu ubezpieczeń wynosi 3 lata i liczy się od momentu wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem.
Bieg tego terminu przerywa się z chwilą zgłoszenia szkody i zaczyna biec na nowo od momentu otrzymania zawiadomienia o odmowie wypłaty odszkodowania. Jeżeli zatem zakład ubezpieczeń nie zawiadomi nas o odmowie wypłaty ubezpieczenia na piśmie, przedawnienie nie zaczyna biec na nowo.

Jeśli zakład kwestionuje wysokość szkody i odmawia zapłaty co do jej części, pozew powinien objąć brakującą część świadczenia.

Jeśli przyczyną odmowy wypłacenia odszkodowania jest niewypłacalność zakładu ubezpieczeń, roszczenia można dochodzić od Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego.

Jednak Fundusz ten odpowiada tylko za szkody objęte ubezpieczeniem obowiązkowym oraz za kwoty należne z tytułu ubezpieczenia na życie (w wysokości połowy należności).

Pamiętaj, że:

• spory ze stosunku ubezpieczenia rozpatruje sąd właściwy dla miejsca zamieszkania osoby ubezpieczonej,
• jeśli podstawą wypłaty odszkodowania bylo zdarzenie wywołane przez osobe nie posiadajacą prawa jazdy, ubezpieczyciel co prawda wypłaci odszkodowanie, ale przysługuje mu regres do sprawcy zdarzenia (nie do właściciela pojazdu),
• rzecz wygląda podobnie w sytuacji, gdy kierujący znajdował się w stanie po użyciu alkoholu, zbiegł z miejsca zdarzenia lub wszedł w posiadanie pojazdu za pomocą przestępstwa.

Podstawa prawna:

• Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 Nr 124 poz. 1152).
• Ustawa z dnia 23 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1151i).

Udostępnij

Tweet

Michał Włodarczyk

Radca Prawny

Zajmuje się sprawami osób fizycznych jak również przedsiębiorców. Posiada rozległe doświadczenie w poradnictwie w sprawach życiowych osób fizycznych jak również profesjonalnych problemów prawnych przedsiębiorców. Bazując na swoim doświadczeniu skutecznie doradza w sprawach osób fizycznych jak i przedsiębiorców zawsze dbając o praktyczną stronę problemów prawnych z jakimi zwracają się do niego jego klienci.

Masz inne pytanie do prawnika?

ZAPYTAJ ONLINE

Komentarze

• dagabozyszczek 2020-12-07 17:48:07

  ja musiałam skorzystać z usług prawniczych bo ubezpieczyl nie chciał mnie wypłacić i w końcu jak do akcji wkroczyła pani Justyna z Krakowa z jwc kancelaria udało się wszystko odzyskać

• majka 2020-08-27 19:41:59

  W takich przypadkach euco pomaga. Myślę, że pomoc takiej firmy odszkodowawczej to bardzo rozsądne rozwiązanie.

• krystyna 2020-02-09 09:32:00

  Profesjonalny i opłacony adwokat nie wpłacił w terminie opłaty od apelacji. Tym samym pozbawił mnie środka odwoławczego, II instancji apelacji, którą gwarantuje mi Konstytucja RP. TU Warta przysłało pismo o odmowie wypłaty odszkodowania, z uwagi, iż, gdyby doszło do apelacji to nie ma pewności, że sprawę bym wygrał. TU Warta ubezpieczyła adwokata z ubezpieczenia OC, pobrała składki, teraz odmawia wypłaty odszkodowania za błędy popełnione przez ustanowionego profesjonalnego pełnomocnika w sprawie. Co można dalej zrobić w tej sprawie?

• Zbyszek 2020-01-21 22:16:45

  Witam Dwa lata temu miałem szkodę którą zgłosiłem z AC. Ubezpieczyciel link4. Rzeczoznawca zrobił oględziny, dostałem kosztorys lecz z błędami. Inna wersja silnikowa, wyposażenia oraz części zniszczone uznane do częściowej naprawy. Gdy zgłosiłem swoje uwagi względem kosztorysu, dostałem decyzję odmowną wypłaty odszkodowania mimo że był spełniony warunek \'zderzenie z innym pojazdem lub zwierzyną \". Mało tego moja szkoda została przez link4 wpisana do UFG. Gdy kończyła mi się polisa link4 wysłało ofertę przedłużenia na kwotę niemalże identyczną jaką płaciłem przy zakupie polisy lecz w innych ubezpieczalniach przez tą szkodę musiał bym zapłacić o 4000-6000 zł więcej niż w link4. W sprawie szkody odwoływałem się kilku krotnie lecz dostawałem tylko podtrzymanie decyzji odmownej. Również od początku tzn zgłoszenia szkody i otrzymania decyzji odmownej pytałem jaki jest powód tego mimo że udowadniałem że spełniam jedną z kilku przyczyn. Cały czas odpowiadano mi że nie mogą powiedzieć jaki był powód i w sprawie przyczyny powodu odmowy wypłaty odszkodowania mam się kontaktować z działem odwołań. Dział odwołań nie chciał odpowiedzieć dlaczego. Pół roku temu trafiłem na uczciwego konsultanta który powiedział mi że brak jest dokumentów potwierdzających zdarzenie tzn zdjęć pojazdów. Wysłałem zdjęcia ponownie wraz z informacją że załączam brakujące dokumenty potrzebne do uznania odpowiedzialności link4. Odpisano mi że dokumenty nic nie wniosą do zmiany stanowiska a sprawa jest zamknięta. Czy ubezpieczyciel może uznać szkodę oraz zabrać mi zniżki i równocześnie odmówić wypłaty odszkodowania? Co mogę zrobić w tej chwili?

• kingaa 2019-12-13 09:04:15

  U mnie na szczęście takiego problemu nie było, ubezpieczyciel w tym wypadku Concordia szybko się tym zajął i bez żadnego problemu miałam wypłacone odszkodowanie za szkodę. Nawet cała ta procedura jakoś szybciutko była załatwiona.

• Alina 2019-10-14 11:32:36

  Nie ma co się oszukiwać, wypłacanie dużego odszkodowanie nie jest w interesie ubezpieczyciela... Czasem trzeba schować dumę do kieszeni i zgłosić się do kogoś mądrzejszego. Polecam z własnego doświadczenia REFUNDO, mnie bardzo pomogli...

• Łukasz 2019-10-07 02:43:29

  Witam . Jestem sprawcą kolizji swoim pojazdem uszkodziłem inny samochud. Własciciela owego auta nie mogąc zlokalizowac poszedłem na policjie przyznając sie do kolizji ,oraz o fakcie braku uprawnień ( 6 miesiecy sądowy wyrok za wyroczenie)Na drugi dzień po kolizji poszkodowany zgłosiłsie do ubezpieczalni w której miałem oc zgłaszac szkode . 6dzień po zdażeniu na parkingu przyszły papiery z mojej ubez.które wypełniłem W opisie przyznając się do winy i także o fakcie braku uprawniem + rysunek uszkodzeńtego samego dnia wysłałem list zwrotny. . Ogolnie typowa zwykła sprawa bez komlikacji 7 dni kosztorys , wycena pojazdu poszkodowanego tez gotowy.8-9. pieniązki z moje polisy już powinny powedrowac poszkodowanemu tak?. A ja wdg faktu braku uprawniem płace regres dla ubezpieczalni w której miałem wykupione OC, tak byc powinno dajmy nawet 10dni temat zamknięty . Wiec NIE bo nie chcieli wyplacic czlowiekowi pieniedzy !!! macąc cos to on dalej autem zastepczym smiga kolejne( 9 dni )az nagle im się odmieniło i wypłacili mu nalezne pieniądze. Po jakims czasie rachunek przychodzi do mnie reges za szkode + 19 dni najmu auta zastepczego . SZOK !!!! spłacałemm w ratach rok czasu . . splaciłem wszystko czy coś mogę oddzyskać ?

• Artur 2019-09-11 14:15:11

  Jesli ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania to nalezy skontaktowac sie z Panem Andrzejem Frontaczkiem z cfp. Mialem taka sytuacje i jesli sie nie zna swoich praw to nic sie nie wskóra. Pan Andrzej mi bardzo pomogl.

• Agnieszka 2019-08-26 09:59:07

  Mąż wycofywał swój samochód i uderzył hakiem w przód mojego Focusa. Uszkodzenia to dziura w zderzaku, pęknięć \"grill\"\", ramka tablicy rejestracyjnej i rejestracja. Firma ubezpieczeniowa Proama odmówiła odszkodowania z polisy OC twierdzą, że ubezpieczenia nie obejmuje pojazdów współmałżonka. Proszę o poradę

• Pawel 2019-05-09 17:22:48

  Uszkodzeniu uległa gąsienicą w koparce. Wg serwisu nalezaloby wymienić komplet. Ubezpieczyciel ni chce pokryć kosztow drugiej gasienicy.

• tadeusz jurkiewic 2017-09-23 13:40:49

  Jest temat raczej ILNY : w 04 2014 splonalo 100 % gospodarstwo - Sidzina, powiat Sucha Beskidzka - ubezpieczone na 350 000 zl - PZU wyplacilo 118 000 zl - nie wliczajac w swoim kosztorysie nawet instalacji do odbudowy - nie chce rozmawiac - wiec trzeba isc do sadu - czy Panstwo takie sprawy prowadzicie - jakie sa koszty ???

• Krystyna Bławat 2017-06-30 22:48:13

  Witam! Jestem ubezpieczona w PZU-Indywidualne kontynuowanie grupowego ubezpieczenia grupowego TYP P- LS-leczenia szpitalnego w następstwie wypadku WK-śmierci0d nieszczęśliwych wypadkówNW PLUS.W dniu 6 kwietnia 2017r jadąc autobusem uleglam wypadkowi podczas hamowania gwałtownego autobusu. Zostały uszkodzone korony dwóch zębów, uderzyłam kręgosłupem szyjnym w rurę w autobusie wynikiem czego był niesamowity ból odcinka szyjnego, dretwienie rak zawroty głowy oraz wylew podskórny na lewym policzku którym uderzyłam oraz siniaki na udzie i ręce lewej.Przez okres dwóch miesięcy chodziłam w kołnierzu Schanca byłam na srodkach przeciwbólowych oraz zostałam skierowana na rehabilitację przez lekarza ortopedę.Dzisiaj nie ma wielkiej poprawy dalej drętwieją mi ręce boli mnie kregosłup szyjny.Jestem dalej w trakcie leczenia w POradni rehabilitacyjnej i u lekarza Ortopedy.Orzecznik z PZU stwierdził że nie ma podstawy do wypłacenia odszkodowania ponieważ dolegliwo,sci mialy charakter przejściowy i odwracalnyi nie ma zadnego uszczerbku na zdrowiu,a swiadczenie mogło być wypłacone tylko w takim przypadku i jeżeli nastąpiła śmierć ubezpieczonego. Niosę się z zamiarem wystąpienia i pozwania ubezpieczyciela do Sądu. Bardzo proszę o podanie podstawy prawnej. Dziękuję i proszę o odpowiedź zwrotną.Krystyna Bławat

• Urszula 2017-02-26 12:42:26

  W trakcie trwania związku małżeńskiego moj brat z inna kobieta zawarł znajomość która zaszła w ciąże . Nowej partnerce w zamian za płacenie alimentów kupił mieszkanie z myślą ze po uzyskaniu pełnoletności dziecko stanie sie właścicielem 4 lata pozniej zginął tragicznie o spadku dowiedziała die żona ze to mieszkanie nabyła kobieta a nie dziecko 2007 r. Żona wezwała kobietę o zwrot za mieszkanie 2011r po ustalonym spadku żona występuje z powodem do sadu . Chciałabym wiedzieć czy dyspozycja brata była wazna

• Radek 2016-12-15 20:30:27

  Witam. Moja sprawa jest trochę zawiła. W sierpniu doszło do kolizji prowadzonego przeze mnie auta z innym pojazdem. Ja twierdzę że nie ponoszę winy za to zdarzenie. Kierowca drugiego pojazdu również nie przyznaje się do spowodowania wypadku. W tej sprawie powołany został biegły który również nie potrafił wskazać bezpośredniego sprawcę. Z tego co się orientuję właściciel drugiego pojazdu skorzystał z wariantu AC. Co ciekawe oba pojazdy są ubezpieczone w tej samej firmie. Parę dni temu otrzymałem od ubezpieczyciela pismo, iż po zapoznaniu się z materiałem rzekomej sprawy oraz opinią biegłego podjęto decyzję o niewypłaceniu mi odszkodowania z tytułu OC uzasadniając iż w ich mniemaniu, ubezpieczony (drugi pojazd) nie ponosi winy ponieważ biegły nie wypowiedział się jednoznacznie. Domyślam się że do drugiej osoby również skierowali podobne pismo z tą różnicą iż to ja nie ponoszę winy... Co mam zrobić w takiej sytuacji? Proszę o pomoc.

• gosia 2016-10-09 12:57:01

  witam przy drodze rejonowej stoją lipy dodam ze wiekszość z nich sa stare i suche przy silnej wichórze wyrwało drzewo a z drugiego drzewa odpadł konar i połamał mi płot betonowy oraz basen dziecka .ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania bo to nie było z winy ubezpieczonego moim zdaniem jest ich wina ponieważ nie dbają od suche wiszące nad drogą badyle

• Michał 2014-07-29 17:00:26

  Witam ! PTU nam odmówiło pomocy za granicą gdy w naszym aucie uszkodziła się automatyczna skrzynia biegów. W Chorwacji nikt nie umie naprawić automata bo mają mało takich samochodów. Straciłem mnóstwo kasy aby doholować auto do Polski i na telefony do PTU. Moje dzieci musiałem porozdawać ludziom wracającym do kraju bo w holowniku mieszczą się tylko dwie osoby, a nas było czworo i pies. Ambasada w Zagrzebiu uznała sprawę za karygodną, ale nie mogą wymóc na PTU udzielenia nam pomocy. Przestrzegam wszystkich przed wyjazdem na wakacje NIE KUPUJCIE POLISY ASSISTANCE W PTU BO I TAK NIE RESPEKTUJĄ WARUNKÓW UMOWY. Idziemy z tym do sądu i zobaczymy co dalej.

• marek 2013-04-30 19:14:54

  Witam a co jezeli- sprawca kolizji uderza w moje auto i zbiega z miejsca wypadku ..?moje auto pozostaje rozbite natomiast auto sprawcy takze pozostaje obok mojego - bez sprawcy kolizji.Policja jest na miejscu zdarzenia ,suma odszkodowania jest przyznana przez towarzystwo ubezpieczeniowe a po 3m-cach sprawa jest umozona przez policje z braku wykrycia sprawcy kolizji..Jestem w takiej sytuacji i nie moge uzyskac od ptu odszkodowania z OC -taka polise w tym czasie posiadalem (bez AC)...Prosze o pomoc przesle pelne materialy dotyczace tej sprawy!...pisalem juz do Rzecznika Praw Ubezpieczonych nastepnie on napisal do ptu a ptu nadal odmawia odszkodowania przedstawiajac takie same argumenty jak policja ze nie ma sprawcy wypadku. Pozdrawiam

• Piotr Bajor 2012-09-20 09:38:17

  Witam. Myjnia automatyczna uszkodziła moje auto. Alianz, w którym była ubezpieczona myjnia uznał część moich roszczeń (dotyczyło to zgody na zwrot kosztów z tytułu faktury naprawy w serwisie), ponieważ to jest nowe auto domagałem się jeszcze rekompensaty z tytułu utraty wartości auta na skutek naprawy. Nie oddawałem do naprawy samochodu dopóki nie było zgody ubezpieczyciela oraz Leasingodawcy (bo auto jest w leasingu) na wypłatę rekompensaty. Po telefonicznej akceptacji moich żądań przez ubezpieczyciela oraz natychmiastowym przesłaniu zgody EFL na wypłatę rekompensaty na moje konto, dostałem pismo (którego data była dosłownie 2 dni późniejsza niż telefoniczna zgoda - akceptacja moich żądań), w którym Alianz potwierdził zgodę na wszystkie odszkodowania, jednak zamykją sprawę z powodu nieprzedstawienia faktury z naprawy samochodu. Jeszcze raz zgodę na moje wszystkie żądania dostałem we wtorek/środę (telefonicznie, a pismo o zakończeniu postepowania było z datą piątkową (8.08.2012 r.). Wiem też że był to ostatni dzień pracy Pani która prowadziła sprawę, po tym dniu wyjeżdżała na urlop. Co mogę zrobić, aby wyegzekwować odszkodowanie.