A jeśli ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania?

Kiedy ubezpieczyciel może nie wypłacić odszkodowania?

Prawo do uzyskania odszkodowania powstaje w momencie spełnienia się ryzyka ubezpieczeniowego. Wysokość, czy też rodzaj świadczenia zależy od rodzaju ubezpieczenia i wysokości sumy w nim wskazanej. Wszystkie te wielkości są przewidziane w umowie, zazwyczaj w Ogólnych Warunkach Umowy, które są jej częścią.

Zapłata odszkodowania powinna nastąpić co do zasady w terminie 30 dni od zawiadomienia zakładu ubezpieczeń albo gdy roszczenie jest sporne, w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie jego okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie, chyba że ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. Należy przyjąć, że, jeśli zachodzą ku temu powody, w tym czasie zakład ubezpieczeń powinien zawiadomić uprawnionego o tym, że odmawia wypłaty odszkodowania. Powinien to uczynić wskazując podstawy na jakich opiera odmowę spełnienia świadczenia.

Podstawy do odmowy wypłaty ubezpieczenia to przewidziane w umowie sytuacje, które zazwyczaj mają miejsce, gdy ubezpieczony nie dopełnił swoich zobowiązań względem zakładu ubezpieczeń:

1. brak szkody albo niewykazanie jej w sposób wystarczający przez poszkodowanego,
2. nieopłacenie składki lub zwłoka z jej zapłatą,
3. podanie fałszywych informacji na formularzu lub zatajenie informacji.

Odmowa odszkodowania jest uzasadniona także wtedy, gdy szkoda jest wyrządzona umyślnie lub z niedbalstwa przez ubezpieczonego lub osoby najbliższej.

Możliwe jest też, że zakład ubezpieczeń zakwestionuje nie zasadność samej wypłaty odszkodowania, ale wysokość szkody, np. nie zgadza się ze sposobem jej obliczenia. Możliwe jest także zakwestionowanie zajścia zdarzenia, gdy osoba ubezpieczona nie przedstawi wystarczających dla zakładu ubezpieczeń dowodów na jego zaistnienie.

Warto także pamiętać o tym, że Zakładowi Ubezpieczeń przysługuje prawo dochodzenia od kierującego pojazdem mechanicznym zwrotu wypłaconego z tytułu ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych odszkodowania. Jest to tzw. "regres ubezpieczeniowy"

Sytuacja taka może mieć miejsce, jeżeli kierujący:

• wyrządził szkodę umyślnie lub w stanie po użyciu alkoholu albo pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii,
• wszedł w posiadanie pojazdu wskutek popełnienia przestępstwa,
• nie posiadał wymaganych uprawnień do kierowania pojazdem mechanicznym, z wyjątkiem przypadków, gdy chodziło o ratowanie życia ludzkiego lub mienia albo o pościg za osobą podjęty bezpośrednio po popełnieniu przez nią przestępstwa,
• zbiegł z miejsca zdarzenia.

Co zrobić jeśli ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania?

Jeśli zakład odmawia wypłaty odszkodowania, a poszkodowany nie zgadza się z tą decyzją, zazwyczaj ma możliwość złożenia odwołania do osoby, która kontroluje prawidłowość wydawania decyzji w danym zakładzie, czyli przeważnie kierownika zakładu.darza się, że ubezpieczyciela określają termin na złożenie takiego odwołania, nie jest on jednak wiążący. Jeśli to odwołanie nie przyniesie skutku, jedynym wyjściem pozostaje wniesienie pozwu do sądu, co już łączy się z dodatkowymi kosztami. 

Najlepiej jest uzyskać wyraźne oświadczenie ubezpieczyciela o tym, że odmawia on wypłaty odszkodowania, a także z jakich przyczyn. Aby informacja taka mogła posłużyć za dowód w sprawie, zakład ubezpieczeń powinien udzielić jej na piśmie.
Pozew należy złożyć w sądzie cywilnym, właściwym dla miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do uzyskania odszkodowania.

Przedawnienie roszczeń w stosunku do zakładu ubezpieczeń wynosi 3 lata i liczy się od momentu wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem.
Bieg tego terminu przerywa się z chwilą zgłoszenia szkody i zaczyna biec na nowo od momentu otrzymania zawiadomienia o odmowie wypłaty odszkodowania. Jeżeli zatem zakład ubezpieczeń nie zawiadomi nas o odmowie wypłaty ubezpieczenia na piśmie, przedawnienie nie zaczyna biec na nowo.

Jeśli zakład kwestionuje wysokość szkody i odmawia zapłaty co do jej części, pozew powinien objąć brakującą część świadczenia.

Jeśli przyczyną odmowy wypłacenia odszkodowania jest niewypłacalność zakładu ubezpieczeń, roszczenia można dochodzić od Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego.

Jednak Fundusz ten odpowiada tylko za szkody objęte ubezpieczeniem obowiązkowym oraz za kwoty należne z tytułu ubezpieczenia na życie (w wysokości połowy należności).

Pamiętaj, że:

• spory ze stosunku ubezpieczenia rozpatruje sąd właściwy dla miejsca zamieszkania osoby ubezpieczonej,
• jeśli podstawą wypłaty odszkodowania bylo zdarzenie wywołane przez osobe nie posiadajacą prawa jazdy, ubezpieczyciel co prawda wypłaci odszkodowanie, ale przysługuje mu regres do sprawcy zdarzenia (nie do właściciela pojazdu),
• rzecz wygląda podobnie w sytuacji, gdy kierujący znajdował się w stanie po użyciu alkoholu, zbiegł z miejsca zdarzenia lub wszedł w posiadanie pojazdu za pomocą przestępstwa.

Podstawa prawna:

• Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 Nr 124 poz. 1152).
• Ustawa z dnia 23 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1151i).

Michał Włodarczyk

Radca Prawny

Zajmuje się sprawami osób fizycznych jak również przedsiębiorców. Posiada rozległe doświadczenie w poradnictwie w sprawach życiowych osób fizycznych jak również profesjonalnych problemów prawnych przedsiębiorców. Bazując na swoim doświadczeniu skutecznie doradza w sprawach osób fizycznych jak i przedsiębiorców zawsze dbając o praktyczną stronę problemów prawnych z jakimi zwracają się do niego jego klienci.