Refundacja świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zwrot kosztów wyrobów medycznych

Dla kogo refundacja świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zwrot kosztów wyrobów medycznych?

Jeżeli ktoś miał wypadek przy pracy lub stwierdzono u niego chorobę zawodową, to ZUS może zwrócić część poniesionych przez niego kosztów leczenia stomatologicznego, szczepień ochronnych i zakupu wyrobów medycznych. Aby jednak mógł skorzystać z refundacji, musi mieć ubezpieczenie wypadkowe.

Jakie warunki należy spełnić, żeby dostać refundację?

 Stomatologia i szczepienia ochronne

 ZUS może zwrócić koszty świadczeń, które nie są refundowane na podstawie odrębnych przepisów (np. z Narodowego Funduszu Zdrowia).

Leczenie stomatologiczne i szczepienia ochronne powinny być wykonane przez placówkę lub lekarza, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Wyroby medyczne

ZUS może zwrócić koszty zakupu wyrobów medycznych, które zostały wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. z 2017 r., poz. 1061). ZUS zwracamy koszty w części określonej w tym rozporządzeniu jako „Wysokość udziału własnego”. Określono ją w procentach, wysokość możliwego zwrotu kosztów liczy się od kwoty podanej w kolumnie „Limit finansowania ze środków publicznych”.

Przykład:

Justyn Bojarski po wypadku przy pracy musiał kupić ortezę. Kupił ją za 3000 zł. W rozporządzeniu limit dotyczący tego typu ortezy określono na 2500 zł, a udział własny na 10%. Justyn otrzymał 2250 zł od Narodowego Funduszu Zdrowia, a ZUS może zwrócić 250 zł. 

Jak otrzymać zwrot kosztów?

Stomatologia i szczepienia ochronne

Należy złożyć w placówce ZUS formularz ZUS PR-1 – Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Dokument musi podpisać lekarz.

Trzeba dołączyć:

• protokół powypadkowy – jeżeli zainteresowany miał wypadek w pracy i był zatrudniony na umowę o pracę,
• kartę wypadku – jeśli miał wypadek w pracy i pracował na innej podstawie niż umowa o pracę,
• decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej – w przypadku choroby zawodowej.

Lekarz orzecznik ZUS skieruje wnioskodawcę do placówki bądź lekarza, którzy wykonają odpowiednią usługę medyczną.

Wyroby medyczne

Należy złożyć w placówce ZUS formularz ZUS PR-2 –  Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych

Trzeba dołączyć:

• protokół powypadkowy – jeśli wnioskodawca miał wypadek w pracy i był zatrudniony na umowę o pracę,
• kartę wypadku – jeżeli miałwypadek w pracy i pracował na innej podstawie niż umowa o pracę,
• decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej – w przypadku choroby zawodowej,
• fakturę lub rachunek.

Pokrycie kosztów badania na zawartość alkoholu, środków odurzających bądź substancji psychotropowych w organizmie

Jeżeli pracodawca podejrzewa, że podczas wypadku w pracy jego pracownik był nietrzeźwy lub pod wpływem środków odurzających bądź substancji psychotropowych, to może skierować go na badania, aby to potwierdzić.

• Pracownik

Pracownik ponosi koszty badań, jeżeli był nietrzeźwy lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych i przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. 

• ZUS

W pozostałych przypadkach koszty badań ZUS może zwrócić na wniosek pracodawcy.

Jakie dokumenty trzeba złożyć?

• formularz ZUS PR-3 Wniosek o zwrot kosztów skierowania pracownika na badania, 
• protokół powypadkowy albo kartę wypadku,
• fakturę albo rachunek,
• wyniki badań ubezpieczonego.

Podstawa prawna:

• ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 1242, z późn. zm.) - art. 21 i art. 23;
• ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 345, z późn. zm.) - art. 38.

A.J.
Zespół e-prawnik.pl