Zasiłek chorobowy - Kto może dostać zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego?

0.0.0

Komu przysługuje zasiłek chorobowy?

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego przysługuje osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym obowiązkowo:

pracownikom,
członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
osobom odbywającym służbę zastępczą.

oraz podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie:

osobom wykonującym pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osobom z nimi współpracującym, w tym osobom świadczącym pracę na podstawie umowy uaktywniającej określonej przepisami ustawy z 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do 3 lat (nianiom),
osobom prowadzącym pozarolniczą działalność oraz osobom z nimi współpracującym,
osobom wykonującym odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
osobom wykonującym pracę nakładczą,
duchownym.

Kiedy przysługuje zasiłek chorobowy?

Okres wyczekiwania

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie ustalonego okresu ubezpieczenia (okres wyczekiwania). Okres ten jest zróżnicowany w zależności od charakteru ubezpieczenia. Osoba podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu;

obowiązkowo - ma prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego,
dobrowolnie - ma prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.

Do okresu ubezpieczenia zalicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa w ubezpieczeniu nie przekracza 30 dni albo jest spowodowana urlopem wychowawczym, bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Do okresu wyczekiwania zalicza się okres pobierania zasiłku macierzyńskiego przysługującego w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego a także okres podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników, określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

Bez okresu wyczekiwania zasiłek chorobowy przysługuje:

absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, w przypadku kierunków lekarskich, lekarsko-dentystycznych i weterynarii - od daty złożenia ostatniego wymaganego planem studiów egzaminu, a kierunku farmacji - od daty zaliczenia ostatniej przewidzianej w planie studiów praktyki,
ubezpieczonym, których niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
ubezpieczonym obowiązkowo, którzy legitymują się co najmniej 10-letnim okresem obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego,
posłom i senatorom, którzy przystąpią do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Wynagrodzenie chorobowe

Pracownikom, osobom wykonującym pracę nakładczą oraz osobom odbywającym służbę zastępczą, za czas niezdolności do pracy trwającej łącznie do 33 w ciągu roku kalendarzowego a jeżeli ukończyli 50 rok życia – łącznie do 14 dni, przysługuje prawo do wynagrodzenia na podstawie art. 92 Kodeksu pracy, wypłacanego przez pracodawcę z jego środków.

Ubezpieczonemu, który ukończył 50 rok życia, czternastodniowy okres wypłaty wynagrodzenia za czas choroby przysługuje począwszy od następnego roku kalendarzowego po roku, w którym ukończył ten wiek.

Okres 33 lub odpowiednio 14 dni niezdolności do pracy, za który ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego, ustala się sumując poszczególne okresy niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, nawet jeżeli wystąpiły między nimi przerwy a także jeżeli w danym roku kalendarzowym pracownik był zatrudniony u więcej niż jednego pracodawcy.

Zasiłek chorobowy finansowany ze środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych przysługuje im od 34. lub odpowiednio od 15. dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym.

Pozostałym ubezpieczonym od pierwszego dnia niezdolności do pracy, po spełnieniu ustawowych warunków, przysługuje zasiłek chorobowy.

Zasiłek chorobowy w czasie i po ustaniu ubezpieczenia chorobowego

Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy w czasie ubezpieczenia chorobowego, również za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu ubezpieczenia.

Zasiłek chorobowy przysługuje także, jeżeli niezdolność do pracy trwająca bez przerwy co najmniej 30 dni powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego:

nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego albo
nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby (oznaczonej w zaświadczeniu lekarskim kodem literowym "E").

Okres zasiłku chorobowego

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej niż przez okres:

182 dni,
270 dni - w przypadku, gdy niezdolność do pracy jest spowodowana gruźlicą lub przypada w trakcie ciąży.

Niezdolność do pracy spowodowana gruźlicą jest oznaczana w zaświadczeniu lekarskim kodem „D”, a niezdolność do pracy przypadająca na okres ciąży - kodem „B”.

Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orzeczonej niezdolności do pracy, za które przysługuje wynagrodzenie chorobowe i zasiłek chorobowy.

Do jednego okresu zasiłkowego (182 lub 270 dni) wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, nawet jeżeli nieprzerwana niezdolność do pracy była spowodowana różnymi przyczynami.

W przypadku przerw w niezdolności do pracy, do jednego okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą przyczyną, jeżeli przerwa w tej niezdolności nie przekroczyła 60 dni.

Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orzeczonej niezdolności do pracy, za które wypłacono wynagrodzenie chorobowe i zasiłek chorobowy jak i okresy, w których ubezpieczony nie ma prawa do tych świadczeń, jeżeli:

niezdolność do pracy spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, co zostało stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu,
niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu (fakt ten jest stwierdzony przez lekarza kodem "C" w zaświadczeniu lekarskim lub w odpowiednim postępowaniu np. mającym na celu ustalenie okoliczności wypadku),
zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane,
ubezpieczony wykonywał w czasie zwolnienia lekarskiego pracę zarobkową albo wykorzystywał zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z celem tego zwolnienia, co zostało stwierdzone w trakcie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadzanej przez płatnika zasiłku.

W razie przerwy w niezdolności do pracy i powstania po przerwie niezdolności do pracy z innej przyczyny, powstaje prawo do nowego okresu zasiłkowego.

Kiedy zasiłek chorobowy nie przysługuje?

Zasiłek chorobowy nie przysługuje:

za okresy, w których ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów szczególnych,
w okresie urlopu bezpłatnego lub urlopu wychowawczego,
w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, co zostało stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu,
za okres pierwszych pięciu dni, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu (fakt ten jest stwierdzony przez lekarza kodem "C" w zaświadczeniu lekarskim lub w odpowiednim postępowaniu np. mającym na celu ustalenie okoliczności wypadku),
za okres objęty zaświadczeniem lekarskim, w przypadku:
- sfałszowania zaświadczenia lekarskiego,
- wykonywania w czasie zwolnienia lekarskiego pracy zarobkowej albo wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z celem tego zwolnienia, co zostało stwierdzone w trakcie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadzanej przez płatnika zasiłku.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje, jeżeli w wyniku kontroli prawidłowości orzekania o niezdolności do pracy lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Za okres po tej dacie zaświadczenie lekarskie traci ważność i zasiłek chorobowy nie przysługuje.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje także w przypadku, gdy osoba uprawniona do zasiłku uniemożliwi badanie przez lekarza orzecznika lub - mimo wezwania - nie dostarczy posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie. Zasiłek nie przysługuje od dnia następnego po wyznaczonym terminie badania lub dostarczenia dokumentacji.

Zasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje, gdy osoba niezdolna do pracy:

ma ustalone prawo do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy albo nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres choroby,
jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia z powodu nie przepracowania wymaganego okresu wyczekiwania,
jeżeli ubezpieczenie ustało po wyczerpaniu pełnego okresu pobierania zasiłku chorobowego.

Ile wynosi zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego?

Wysokość zasiłku chorobowego

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi:

80% podstawy wymiaru podstawy,
70% podstawy wymiaru - za okres pobytu w szpitalu,
100% podstawy wymiaru, także za okres pobytu w szpitalu, jeżeli niezdolność do pracy:
- powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,
- przypada na okres ciąży,
- powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów albo zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów (także za okres pobytu w szpitalu).

Zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 80% podstawy wymiaru zasiłku za okres pobytu w szpitalu przypadający od 15 do 33 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, który ukończył 50 rok życia, począwszy od następnego roku kalendarzowego po roku ukończenia 50 roku życia. Zasada ta ma zastosowanie także do osób wykonujących pracę nakładczą oraz osób odbywających służbę zastępczą.

Obniżenie wysokości zasiłku chorobowego

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby wystawione na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r. na druku ZUS ZLA ubezpieczony jest zobowiązany dostarczyć płatnikowi zasiłku lub płatnikowi składek w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania.

Termin 7 dni na dostarczenie zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA ustala się począwszy od dnia następnego po otrzymaniu zaświadczenia lekarskiego. Jeżeli ostatni dzień 7. dniowego terminu przypada w dniu ustawowo wolnym od pracy (niedziela, święto) albo w sobotę, dostarczenie zaświadczenia w najbliższym dniu roboczym spełni warunek dostarczenia zaświadczenia w terminie.

W przypadku gdy zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy wystawione na druku ZUS ZLA zostało dostarczone po upływie 7 dni od jego otrzymania, wysokość zasiłku chorobowego ulega obniżeniu o 25% za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia tego zaświadczenia.

W przypadku, gdy niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia i jest orzeczona więcej niż jednym zaświadczeniem lekarskim wystawionym na druku ZUS ZLA, termin 7 dni jest liczony od daty otrzymania tego zaświadczenia, z którego wynika, że nieprzerwana niezdolność do pracy trwa łącznie co najmniej 30 dni i uprawnia do zasiłku. Niedotrzymanie terminu skutkuje obniżeniem wysokości zasiłku chorobowego o 25% za okres od ósmego dnia niezdolności do pracy orzeczonej tym zaświadczeniem lekarskim, które łącznie z poprzednimi obejmuje okres co najmniej 30. dniowy, do dnia dostarczenia zaświadczeń lekarskich.

Obniżenia zasiłku chorobowego o 25% nie stosuje się, jeżeli ubezpieczony dowiedzie, że niedotrzymanie terminu nastąpiło z przyczyn od niego niezależnych.

Przepisy o obniżeniu wysokości zasiłku chorobowego o 25% nie mają od 1 stycznia 2016 r. zastosowania w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby zostało wystawione w formie dokumentu elektronicznego i ubezpieczony otrzymał od lekarza wydruk zaświadczenia lekarskiego e-ZLA albo w przypadku, gdy wystawienie zaświadczenia lekarskiego w formie dokumentu elektronicznego nie było możliwe i ubezpieczony otrzymał od lekarza zaświadczenie lekarskie na formularzu zaświadczenia lekarskiego wydrukowanym z systemu teleinformatycznego (zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym).

A.J.
Zespół e-prawnik.pl