Plany wprowadzenia podstawowego zabezpieczenia szpitalnego (tzw. sieci szpitali)

12.3.2017

Czym będzie sieć szpitali?

Projekt ustawy tworzącej tzw. sieć szpitali wprowadza nowe rozwiązania, które mają usprawnić organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez szpitale oraz przychodnie przyszpitalne, a także poprawić dostęp pacjentów do leczenia specjalistycznego w szpitalach. Pozwolą one zoptymalizować liczbę oddziałów specjalistycznych i umożliwią lepszą koordynację świadczeń szpitalnych i ambulatoryjnych. Ułatwią także zarządzanie szpitalami.

Rozwiązania zawarte w projekcie ustawy zagwarantują odpowiedni poziom, a także ciągłość i stabilność finansowania szpitali, których funkcjonowanie jest niezbędne dla zapewnienia Polakom opieki zdrowotnej. Szpitale, spełniające kryteria kwalifikacyjne określone w ustawie i projekcie rozporządzenia, utworzą tzw. system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ). Na funkcjonowanie tego systemu będzie przeznaczone ok. 91% środków, z których obecnie jest finansowane leczenie szpitalne. Zakwalifikowanie szpitala do PSZ będzie gwarancją, że Fundusz zawrze z nim umowę – bez konieczności uczestniczenia w postępowaniu konkursowym.

Podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Piotr Gryza scharakteryzował w Sejmie podstawowe założenia rządowego projektu nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (druk nr 1322). Według Piotra Gryzy podstawowym celem projektu jest poprawienie dostępu dla pacjentów do świadczeń specjalistycznych, w szczególności przez zapewnienie kompleksowości i koordynacji działań ambulatoryjnych, szpitalnych i rehabilitacyjnych. Wiceminister zdrowia wyjaśnił, że proponowane zmiany są konieczne z uwagi na problemy związane z funkcjonowaniem obecnego systemu kontraktowania świadczeń.

Jak powiedział wiceminister, zmiany wprowadzane projektem, oprócz ogólnego uporządkowania sektora szpitalnego, przyniosą realne korzyści w postaci poprawy koordynacji ciągłości opieki nad pacjentem i bardziej racjonalnego gospodarowania środkami na opiekę zdrowotną. Powinny też zwiększyć stabilność finansową szpitali, a przez to poprawić warunki do inwestowania i rozwoju. Mają również pomóc w dostosowaniu struktury wewnętrznej podmiotów leczniczych do aktualnych potrzeb zdrowotnych.

Zgodnie z aktualnym projektem ustawy, PSZ będzie funkcjonować od 1 października 2017 r. – termin ten pozwoli na sprawne wdrożenie zapowiadanych zmian.

Dlaczego będzie tworzona szpitali?

Chodzi o:

poprawę relacji pomiędzy płatnikiem i wykonawcami świadczeń szpitalnych;
zagwarantowanie ciągłości i stabilności finansowania jednostkom istotnym z punktu widzenia zabezpieczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych przy równoczesnym pozostawieniu możliwości dostępu do środków publicznych pozostałym jednostkom;
uelastycznienie zarządzania szpitalem oraz optymalizacja struktury kosztów leczenia;
koordynację świadczeń szpitalnych i ambulatoryjnych.

Korzyści dla Pacjenta

Jak zapewnia resort zdrowia, do korzyści dla pacjenta należy:

koordynacja leczenia pacjenta– lepsza dostępność poradni przyszpitalnych. Sieć szpitali przywraca systemową sprawiedliwość poprzez kompleksową opiekę nad pacjentem, także w przypadku wystąpienia powikłań.
znaczne skrócenie kolejek na SOR i w izbach przyjęć. Przychodnie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej przy SOR i izbach przyjęć.
to, że sieć szpitali wprowadza kompleksową opiekę nad pacjentem, którą zorganizuje szpital. Koniec z dzieleniem pacjentów na lepszych i gorszych.
zapewnienie rehabilitacji pacjentowi. Szpital w sieci będzie zapewniał pacjentowi leczenie szpitalne, odpowiednią poradnię specjalistyczną i rehabilitację.

Celem wprowadzenia sieci szpitali jest poprawa opieki nad pacjentami. Szpital, który znajdzie się w sieci, będzie musiał zapewnić pacjentowi nie tylko leczenie szpitalne, lecz także rehabilitację i wizytę u specjalisty po leczeniu szpitalnym. Dzięki temu pacjenci, którzy najbardziej potrzebują konsultacji specjalisty, będą mieli zapewnioną poradę bezpośrednio po zabiegu lub operacji – bez konieczności zapisywania się do kolejki.

Szpital należący do sieci oprócz izby przyjęć lub Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w swojej strukturze będzie posiadał także przychodnię nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. W ten sposób skróci się czas oczekiwania na wielu SOR-ach i izbach przyjęć.

„Ludzie chorzy często przeżywają w systemie gehennę i trzeba już z tym skończyć, a żeby skończyć trzeba dokonać zmiany i ta zmiana musi być istotna, dlatego że to co teraz dzieje się z pacjentami jest nie do zaakceptowania” – zaznaczył minister Radziwiłł.

Jakie świadczenia obejmie sieć szpitali?

System będzie zabezpieczał pacjentom dostęp do następujących świadczeń opieki zdrowotnej:

świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego;
świadczenia wysokospecjalistyczne;
świadczenia z zakresu programów lekowych;
świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) realizowane w przychodniach przyszpitalnych;
świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej;
świadczenia z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

W ramach PSZ zostanie wyodrębnionych siedem poziomów systemu zabezpieczenia świadczeń. Świadczeniodawcy z terenu danego województwa będą kwalifikowani do jednego z tych poziomów. Podstawą kwalifikacji będzie realizacja świadczeń zdrowotnych w określonych profilach świadczeń (zasady kwalifikacji zostaną szczegółowo określone w ustawie oraz w rozporządzeniu wykonawczym).

Świadczenia opieki zdrowotnej nienależące do PSZ będą nadal kontraktowane w oparciu o postępowania konkursowe, a świadczeniodawcy, którzy nie zostaną zakwalifikowani do PSZ, będą mogli brać udział w postępowaniach konkursowych.

Poziomy zabezpieczenia zdrowotnego

Przewidziano wdrożenie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (systemu zabezpieczenia) obejmującego:

a) 3 podstawowe poziomy zabezpieczenia zdrowotnego:

szpital I stopnia;
szpital II stopnia;
szpital III stopnia.

b) 4 specjalistyczne poziomy zabezpieczenia zdrowotnego:

szpital pediatryczny;
szpital onkologiczny;
szpital pulmonologiczny;
szpital ogólnopolski (jak np. instytut czy szpital resortowy).

Do systemu zabezpieczenia będą kwalifikowane podmioty spełniające ściśle określone kryteria dotyczące zakresu i charakteru udzielanych świadczeń – niezależnie od struktury własności (a więc mogą to być podmioty publiczne i niepubliczne).

Kwalifikacji do każdego poziomu systemu zabezpieczenia będzie się dokonywać na okres kolejnych 4 lat kalendarzowych – to kompromis między potrzebą zapewnienia stabilizacji szpitalom a koniecznością dokonywania okresowej weryfikacji systemu. W ramach kwalifikacji danemu szpitalowi zostanie przyporządkowany jeden z poziomów systemu zabezpieczenia oraz wskazane zostaną profile, zakresy i rodzaje świadczeń, w ramach których będzie on mógł udzielać świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniodawca zakwalifikowany do danego poziomu systemu zabezpieczenia będzie miał zagwarantowane zawarcie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Zasady finansowania - ryczałt

Szpitale skupione w systemie zabezpieczenia środki na swoje funkcjonowanie będą otrzymywały w formie ryczałtu, którego wysokość będzie powiązana z wartością świadczeń zrealizowanych w poprzednich okresach. Ryczałt – oprócz świadczeń szpitalnych – obejmie również świadczenia: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (realizowane w przychodniach przyszpitalnych) i rehabilitacji leczniczej.

Szczegółowy sposób ustalania ryczałtu zostanie określony w rozporządzeniu ministra zdrowia. Wysokość ryczałtu będzie ustalana na okres rozliczeniowy określony w umowie ze świadczeniodawcą – nie dłuższy niż rok kalendarzowy. Ponadto, minister zdrowia określi w rozporządzeniu świadczenia opieki zdrowotnej, dla których w ramach systemu zabezpieczenia zostaną wyodrębnione środki na ich finansowanie.

Przyjmując ryczałtową formę rozliczania kosztów świadczeń, założono odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz finansowania w – ramach jednej kwoty – całości opieki udzielanej pacjentom w danym okresie rozliczeniowym.

Obok kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach systemu zabezpieczenia, będzie obowiązywał dotychczasowy tryb zawierania umów o udzielanie świadczeń medycznych – na podstawie konkursów ofert lub rokowań. W praktyce niezakwalifikowanie szpitala do systemu zabezpieczenia, nie pozbawi go możliwości przyjmowania pacjentów w ramach umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Jeśli świadczeniodawcy będą chcieli zakwestionować niezakwalifikowanie się do systemu zabezpieczenia lub sposób kwalifikacji, to będą mogli skorzystać z postępowania odwoławczego.

Projektowane przepisy nie wykluczają możliwości wejścia do systemu zabezpieczenia nowych podmiotów w ramach kolejnych kwalifikacji. Do systemu zabezpieczenia będą mogły także wejść podmioty, które powstaną w wyniku łączenia się.

Pierwsze wykazy podmiotów zakwalifikowanych do systemu zabezpieczenia w każdym województwie będą ogłaszane nie później niż do 27 czerwca 2017 r. Zostaną one uzupełnione, nie później niż do 26 września 2017 r., o podmioty lecznicze, które powstaną w wyniku połączenia dwóch lub więcej podmiotów. Wykazy będą obowiązywały od 1 października 2017 r. przez kolejne 4 lata. Placówka będzie mogła z niej wypaść, jeśli nie będzie spełniała kryteriów.

Ponieważ wykaz szpitali, które znajdą się w sieci, zostanie opublikowany do 27 czerwca 2017 r., a ustawa, która wprowadza sieć szpitali, będzie obowiązywać od 1 października, dlatego wszystkie umowy, które wygasają 30 czerwca, zostaną aneksowane. „Żeby ten proces zmiany systemowej przebiegał łagodnie, zdecydowaliśmy, ze w dwóch zakresach świadczeń – tzn. w zakresie opieki psychiatrycznej i ambulatoryjnej, ale tej która nie wchodzi do PSZ – dotychczasowe umowy zostaną aneksowane do poły przyszłego roku” – powiedział wiceminister Piotr Gryza. Konkursy na te świadczenia zostaną przeprowadzone po kilku miesiącach funkcjonowania sieci.

Rozliczanie kosztów świadczeń udzielanych na podstawie umów zawartych w ramach sieci szpitali będzie się, co do zasady, odbywać w formie ryczałtowej. Wysokość ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy będzie zależała od liczby i struktury świadczeń udzielonych i sprawozdanych przez świadczeniodawcę w poprzednich okresach.

Ryczałt oznacza, że dany szpital ma otrzymywać rodzaj budżetu globalnego, obejmującego znaczną część świadczeń szpitalnych, ale ponadto świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowane w odpowiednich przychodniach przyszpitalnych, świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, a nawet świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Aby zachęcić szpitale do aktywnego leczenia pacjentów, zaproponowane zostało dodatkowe kryterium przy ustalaniu ryczałtu. Będzie on uzależniony od rzeczywistej liczby świadczeń wykonanych przez szpital. „Jeśli szpital wykona mniej świadczeń niż zaplanowano, wówczas jego wynagrodzenie zostanie pomniejszone, a jeśli będzie pracował bardziej intensywnie – będzie powiększone” – zapowiedział minister zdrowia. W związku z tym szpitale będą mogły otrzymać wynagrodzenie za ewentualne nadwykonania.

„Przy ustalaniu wysokości ryczałtu, w pierwszym okresie – prawdopodobnie będą to okresy kwartalne – za podstawę będzie służyć aktywność tego szpitala w poprzednim okresie, czyli takie elementy, jak liczba wykonanych i sprawozdanych świadczeń” – wyjaśnił minister Radziwiłł. Dodał, że będzie on też (w niewielkim stopniu) zależny od aktywności i jakości świadczeń w danym szpitalu (na bonusy mogą liczyć m.in. szpitale, które posiadają certyfikat akredytacyjny Centrum Monitorowania Jakości i udzielają świadczeń ambulatoryjnych w poradniach przyszpitalnych).

Do największych zalet tego rozwiązania minister zaliczył to, że lekarze nie będą musieli skupiać się na rozliczaniu każdej procedury. Dzięki temu będą mieli więcej czasu dla pacjentów.

Część świadczeń rozliczanych poza ryczałtem

Z kwoty ryczałtu zostaną wyodrębnione środki na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, które ze względu na konieczność zapewnienia odpowiedniego dostępu do tych świadczeń wymagają ustalenia odrębnego sposobu finansowania. Wykaz takich świadczeń, wymagających wyodrębnienia przeznaczonych na nie kwot finansowania, zostanie określony w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia.

Część świadczeń będzie zatem finansowana odrębnie i rozliczana na dotychczasowych zasadach. Będą to m.in.: porody, endoprotezoplastyka kolana i biodra, tzw. świadczenia kompleksowe w kardiologii i ortopedii oraz świadczenia wykonywane w ramach pakietu onkologicznego, a także kosztochłonne świadczenia diagnostyki obrazowej (np. tomografia komputerowa, PET i rezonans magnetyczny), świadczenia z zakresu transplantologii i wszczepianie implantów ślimakowych.

Część szpitali będzie więc otrzymywała wynagrodzenie na obecnych zasadach – za wykonane świadczenie (np. w przypadku świadczeń z zakresu opieki kompleksowej, chemioterapii, radioterapii, operacji zaćmy).

Opieka koordynowana

Minister Zdrowia podkreślił, że należy usprawnić organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, aby pacjent nie miał problemu z dostępem do opieki poszpitalnej (np. rehabilitacji).

„W ramach ryczałtu szpital otrzyma pieniądze nie tylko na hospitalizację, ale także na opiekę poszpitalną w poradniach specjalistycznych przyszpitalnych i – jeśli trzeba – także na rehabilitację pacjenta poszpitalnego” – zapewnił. Dzięki temu pacjenci uzyskają realny dostęp do tych świadczeń w odpowiednim czasie.

Kontrakty poza siecią

Procentowe szacunki dotyczące środków, które trafią do szpitali w sieci (91%) oraz poza nią (9% na kontrakty), wynikają z obliczeń dotyczących środków przekazanych do szpitali w 2015 r.

„Szpitale, które według zaplanowanych kryteriów znajdą się w sieci, jeśli spojrzeć na ich finansowanie w roku 2015, konsumowały właśnie 91% tych świadczeń, które wypłacał na szpitalnictwo Narodowy Fundusz Zdrowia, a 9% trafiało do pozostałych szpitali, które oczywiście nie będą likwidowane, tylko na zasadach, których nie zmieniamy, będą konkurowały o kontrakt w konkursach” – wyjaśnił minister Radziwiłł.

Własność szpitala a sieć

Minister przypomniał, że zasady dostępu do sieci będą równe dla szpitali publicznych i prywatnych: „Bardzo mocno podkreślam, że nie ma (…) takiego kryterium, jak własność. Wszystkie szpitale mają prawo być zaliczone do sieci na takich samych zasadach, niezależnie od tego, czy są szpitalami publicznymi, dawnymi szpitalami publicznymi, czy prywatnymi.”

Miejsce w kolejce

Dotychczasowe reguły dotyczące tej kwestii się nie zmienią. Już teraz ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje że jeśli pacjent wypada z kolejki, ponieważ placówka traci kontrakt, jest przenoszony do innej placówki – zgodnie z datą zapisu.

„Na wszelki wypadek planujemy, aby zorganizować to w sposób systemowy, aby oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia dokonały takiej zmiany za pacjentów i informowały ich o tym” – zapowiedział minister.

Wprowadzenie sieci nie będzie miało negatywnego wpływu na listy oczekujących pacjentów, ponieważ udział środków NFZ przeznaczanych na świadczenia objęte tym systemem się nie zmniejszy.

A.J.
Zespół e-prawnik.pl