Wzór pieczęci lekarza przeprowadzającego badania profilaktyczne określa załącznik numer 6 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 30.05.1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie Pracy  (dostępna na stronie sejmowej - Dz.U. Nr 69, poz. 332).

Zgodnie z rozporządzeniem na pieczęci powinien widnieć napis "BADANIE PROFILAKTYCZNE przeprowadził - Imię i nazwisko lekarza". Poniżej zamieszcza się dwie ramki. W pierwszej z nich znajdują się trzy symbole (w układzie A/B/C) oznaczające kolejno:

A: dwucyfrowy symbol województwa

B:

1. specjalizacja w dziedzinie medycyny pracy lub medycyny przemysłowej

2. specjalizacja w dziedzinie higieny pracy

3. specjalizacja w dziedzinie medycyny morskiej i tropikalnej

4. specjalizacja w dziedzinie medycyny kolejowej

5. specjalizacja w dziedzinie medycyny lotniczej

6. xx 6-letni staż pracy; xx odbywanie specjalizacji z zakresu medycyny pracy lub medycyny kolejowej

7. xx możliwość przeprowadzania badań profilaktycznych z ograniczeniem czasowym

8. xx ostatnie dwie cyfry roku upływu okresu ważności

9. specjalizacja w dziedzinie medycyny ogólnej lub medycyny rodzinnej

J-przeszkolenie w jednostce badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy w zakresie badań profilaktycznych pracowników narażonych na działanie promieniowania jonizującego
T-przeszkolenie w Instytucie medycyny Morskiej i Tropikalnej w zakresie badań profilaktycznych pracowników wykonujących prace w warunkach tropikalnych, morskich i podwodnych oraz pracowników powracających z pracy w warunkach tropikalnych
K-przeszkolenie w Centrum Naukowym Medycyny Kolejowej w zakresie badań pracowników wykonujących prace na stanowiskach związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego
M-możliwość przeprowadzania badań profilaktycznych ograniczona do określonych grup pracowników

C: liczba porządkowa z rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne, prowadzonego przez wojewódzki ośrodek medycyny pracy

Cyfry w drugiej ramce to numer prawa wykonywania zawodu lekarza. Całość powinna być ujęta w prostokątną ramkę.

Pieczątka spełniająca powyższe wymagania jest prawidłowa. Brak określenia "lekarz medycyny pracy" nie powoduje nieważności pieczęci i zaświadczenia.