Przepisy o zgłaszaniu, kwarantannie i hospitalizacji osób z podejrzeniem lub chorych na ospę małpią

Rozporządzenia Ministera Zdrowia

Minister zdrowia Adam Niedzielski podpisał 27 maja trzy rozporządzenia, które wprowadzają działania prewencyjne związane z ospą małpią. Dotyczą one m.in. zgłaszania przypadków zakażenia, kwarantanny i hospitalizacji osób z podejrzeniem lub chorych na tę chorobę.

W Polsce nie zanotowano dotąd przypadków ospy małpiej. Źródłem obecnych ognisk na obszarze Europy jest wirus linii zachodnioafrykańskiej. Ze względu na to,  że choroba dotąd nie występowała w Polsce, zachodzi konieczność uwzględniania ospy małpiej oraz zakażenia wirusem MPXV w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. 

Znowelizowane przepisy dotyczą także obowiązku zgłaszania przypadków podejrzenia lub rozpoznania ospy małpiej lub zgonu z jej powodu do właściwego miejscowo państwowego inspektora sanitarnego.

Gdy dojdzie do wykrycia przypadku podejrzenia ospy małpiej lub jej rozpoznania, będzie można nałożyć kwarantannę na osobę z kontaktu lub podejrzaną o zachorowanie. Osoby, u których rozpoznano chorobę, będą podlegać hospitalizacji.

We współpracy z ekspertami chorób zakaźnych oraz Głównym Inspektoratem Sanitarnym opracowano materiały informacyjne dotyczące ospy małpiej oraz zaleceń i diagnostyki w tym zakresie.

Porady prawne

Linki do projektów w RCL: 

  • https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12360205/katalog/12883173#12883173 
  • https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12360206 
  • https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12360207 

Ospa małpia – najważniejsze informacje Ministerstwa Zdrowia

W Polsce nie wykryto dotąd przypadków ospy małpiej. Instytucje publiczne prowadzą nadzór nad chorobami zakaźnymi i monitoring sytuacji epidemiologicznej w kraju. Wydane zostaną zalecenia dla pracowników sektora ochrony zdrowia dotyczące zapobiegania transmisji w podmiotach świadczących usługi zdrowotne. Aktualnie WHO nie rekomenduje wprowadzenia ograniczeń w podróżowaniu.

Ospa małpia - charakterystyka ospy małpiej

Ospa małpia jest odzwierzęcą chorobą zakaźną (zoonoza). W sprzyjających warunkach (bliski kontakt, w tym kontakty intymne) może się przenosić również z człowieka na człowieka. Wywołuje ją wirus ospy małpiej (MPXV) należący do rodzaju Orthopoxvirus. Przebieg zachorowań na ospę małpią obserwowanych w Europie jest łagodny lub umiarkowany, nie odnotowano dotąd zgonów wywołanych zachorowaniami.

Według dotychczasowych informacji naukowych infekcja nie ma przebiegu bezobjawowego, jaki występuje w przypadku COVID-19.

Sytuacja epidemiologiczna

We wcześniejszych latach ospa małpia powodowała zachorowania u ludzi wyłącznie w krajach afrykańskich, w których występują przenoszące wirusa MPXV gryzonie afrykańskie. Poza Afrykę były zawlekane pojedyncze przypadki, które nie stanowiły źródła ognisk zachorowań. Obecnie przypadki ospy małpiej w postaci ognisk zachorowań obejmujących po kilkadziesiąt osób pojawiły się m.in. w: Hiszpanii, Portugalii, Wielkiej Brytanii.

Poza Afryką do dnia 24 maja 2022 r. potwierdzono 131 przypadków i 106 podejrzeń.

https://www.who.int/health-topics/monkeypox#tab=tab_1

https://www.ecdc.europa.eu/en/monkeypox

Choroba występuje endemicznie (lokalnie) w 9 krajach afrykańskich. Od 2016 r. przypadki zachorowań na ospę małpią odnotowano w Sierra Leone, Liberii, Republice Środkowoafrykańskiej, Republice Konga oraz Nigerii.

Aktualne dane dotyczące sytuacji epidemiologicznej w Europie dostępne są na stronie ECDC:https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiological-update-monkeypox-multi-country-outbreak

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Monkeypox-multi-country-outbreak.pdf

https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/outbreak/us-outbreaks.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fpoxvirus%2Fmonkeypox%2Foutbreak.html

Źródło zakażenia i drogi szerzenia

Od zwierząt: bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami poprzez ich krew lub płyny ustrojowe (głównie są to: wiewiórki, króliki, ale również zakażone myszy czy szczury), albo w wyniku pogryzienia przez zakażone zwierzę. W Europie przenoszenie MPXV tą drogą obecnie nie występuje.

Od człowieka: drogą kropelkową lub z krwią i wydzielinami w czasie bezpośredniego kontaktu z osobą zakażoną, przez śluzówki.

Początkowe objawy choroby:

  • wysoka gorączka, powyżej 38,50C
  • uogólnione lub miejscowe powiększenie węzłów chłonnych (w odróżnieniu od ospy wietrznej)
  • ból głowy
  • ból pleców
  • znaczne osłabienie

Dalsze objawy, odsunięte w czasie:

Po 1-3 dniach u pacjenta rozwija się wysypka (w kolejności: plamki, grudki, pęcherzyki, krosty, strupki)

  • Wysypka zazwyczaj zaczyna się na twarzy i następnie rozprzestrzenia się na inne części ciała.
  • W czasie wystąpienia wysypki osoba chora jest zakaźna.
  • Wysypka utrzymuje się przez 2-4 tygodni.
  • Blizny po odpadnięciu strupów na skutek wysypki są bardzo głębokie, ale zanikają w okresie 1-4 lat.

https://www.gov.uk/guidance/monkeypox#clinical-features

Jednocześnie 23 maja 2022 r. WHO w wytycznych dla diagnostyki laboratoryjnej małpiej ospy wskazało, że obraz kliniczny zachorowań w Europie może odbiegać od wyżej przedstawionego, dlatego przy podjęciu decyzji o konieczności wykonania diagnostyki w kierunku MPXV należy uwzględniać zarówno obraz kliniczny, jak i informacje epidemiologiczne, oceniając łącznie prawdopodobieństwo zakażenia.

Leczenie i zapobieganie zakażeniom

Obecnie nie ma celowanego leczenia. Stosuje się leczenie objawowe, aktualnie dostępnymi środkami zaradczymi w razie potrzeby (zewnętrznie odkażające, przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, przeciwświądowe).

Osobami narażonymi na zakażenie w szczególności jest personel ochrony zdrowia w kontakcie z chorymi pacjentami oraz osoby z obniżoną odpornością.

https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1077329/20220520_monkeypox-contact-tracing-classification-and-vaccination-matrix.pdf

Zalecane jest unikanie kontaktów z osobą chorą, wczesne rozpoznanie, izolacja, w tym szpitalna, osób podejrzanych o zakażenie i chorych. Wymagane jest zastosowanie w kontakcie z osobą chorą środków ochrony osobistej (maska FFP2 lub FFP3, fartuch ochronny barierowy, długi rękaw, rękawiczki ochronne, ochrona oczu, dezynfekcja).

https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2019/03/C1244_National-infection-prevention-and-control-manual-for-England_April-2022_v1.1.pdf

Nie ma szczepionki przeciw ospie małpiej. Szczepionka trzeciej generacji ImvanexTM przeciw ospie prawdziwej zarejestrowana w Unii Europejskiej (w 2013 r.) zawierająca zmodyfikowany szczep wirusa ospy krowianki Ankara-MVA, nie jest zarejestrowana do stosowania w zapobieganiu ospie małpiej. Nie jest też dostępna w obrocie detalicznym.

https://www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/298883,ecdc-ws-stosowania-szczepionki-przeciwko-ospie-prawdziwej-w-profilaktyce-ospy-malpiej

Potwierdzanie i wykrywanie wirusa ospy małpiej

  • Diagnostyka

Diagnostyka ospy małpiej polega na identyfikacji materiału genetycznego wirusa w materiale pobranym od pacjenta, np. krew, wydzielina z pęcherzyków – testem PCR (ang. Polymerase Chain Reacion).

Aktualnie badania diagnostyczne w kierunku MPXV są wykonywane wyłącznie w laboratoriach wyspecjalizowanych w diagnostyce ospy prawdziwej i ospy małpiej, ze względu na ograniczoną dostępność komercyjnych testów diagnostycznych. Wprowadzenie do UE testów komercyjnych może zwiększyć dostępność diagnostyki.

Zgłoszenia podejrzenia przez personel medyczny do czasu wydania krajowych zaleceń, należy dokonywać w oparciu o ocenę stanu i objawów klinicznych pacjenta z uwzględnieniem informacji pochodzących z wywiadu epidemiologicznego, zgodnie z definicją przypadku małpiej ospy zaproponowaną przez ECDC w dniu 23 maja 2022 r.

Zaleca się skierowanie pacjenta do szpitala (z oddziałem zakaźnym), w razie wystąpienia następujących okoliczności:

  • Objawy:

- wystąpienie objawów typowych dla infekcji wirusowej – gorączka, bóle mięśni, bóle kostno-stawowe, ogólne rozbicie, osłabienie, miejscowe lub uogólnione powiększenie węzłów chłonnych,

- wystąpienie zmian na skórze – krostki lub pęcherzyki, strupy, na skórze całego ciała, lub/i powierzchni dłoni i powierzchni podeszwy stóp (to odróżnia ją od ospy wietrznej),

  • W wywiadzie:

- kontakt z osobą podejrzaną/chorą na ospę małpią albo mającą objawy podobne do ospy małpiej,

- podróż w ciągu 3 tygodni do krajów Afryki Zachodniej i Środkowej oraz krajów europejskich, w których potwierdzono przypadki ospy małpiej,

- kontakt z żywymi gryzoniami (szczury, wiewiórki),

- kontakt z materiałem biologicznym zwierzęcia padłego (szczury, wiewiórki).

Działania podejmowane przez instytucje publiczne w ramach nadzoru nad zdrowiem publicznym

  • wydanie zaleceń dla pracowników sektora ochrony zdrowia dot. zapobiegania transmisji w podmiotach świadczących usługi zdrowotne,
  • komunikacja i bieżące informowanie społeczeństwa o chorobie i sytuacji epidemiologicznej w kraju i na świecie oraz podejmowanych działaniach,
  • współpraca międzynarodowa, w tym z WHO, na rzecz zapewnienia równego dostępu do diagnostyki, leków, i szczepionek.

Informacja Głównego Inspektoratu Sanitarnego dla podmiotów leczniczych w związku z przypadkami ospy małpiej w Europie

Minister zdrowia Adam Niedzielski 27 maja podpisał trzy rozporządzenia, które wprowadzają działania prewencyjne związane z ospą małpią. Dotyczą one m.in. zgłaszania przypadków zakażenia, kwarantanny i hospitalizacji osób z podejrzeniem lub chorych na tę chorobę.

Poniżej informacja EDCD dla podmiotów leczniczych w związku z przypadkami ospy małpiej w Europie (Źródło: EDCD, Risk assessment: Monkeypox multi-country outbreak, 23 May 2022, https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/risk-assessment-monkeypox-multi-country-outbreak. Ocena ta opiera się na dowodach dostępnych ECDC w momencie publikacji (23 maja 2022). Ogólne ryzyko jest określane przez połączenie prawdopodobieństwa zakażenia i wpływu choroby na dotkniętą populację. ECDC będzie nadal monitorować zdarzenie i ponownie oceniać ryzyko w zależności od jego ewolucji i wdrożonych środków reagowania).

I. Informacje ogólne

Ospa małpia (MPX, ang. Monkeypox) jest infekcją wirusową wywołaną przez wirus ospy małpiej (MPXV) należący do rodzaju Orthopoxvirus. MPXV występuje w dwóch odmianach - zachodnioafrykańskiej oraz środkowoafrykańskiej, które różnią się ciężkością przebiegu. Obecne zawleczenia do Europy są spowodowane odmianą zachodnioafrykańską, która ma łagodniejszy przebieg.

Po raz pierwszy zakażenie wirusem ospy małp (MPXV) zostało zidentyfikowane u człowieka w Demokratycznej Republice Konga w 1970 r. Na obszarach endemicznych (Benin, Kamerun, Republika Środkowoafrykańska, Demokratyczna Republika Konga, Gabon, Ghana, Wybrzeże Kości Słoniowej, Liberia, Nigeria, Republika Konga, Sierra Leone i Sudan Południowy) wirus ospy małp utrzymuje się w środowisku wśród gryzoni, w tym: wiewiórek, szczurów gambijskich (Cricetomys gambianus), myszy pasiastych, popielic, także małp naczelnych. Notowane są tam przypadki zakażeń u ludzi (poprzez ugryzienie lub bezpośredni kontakt z krwią, mięsem, płynami ustrojowymi lub zmianami skórnymi/śluzówkowymi zakażonego zwierzęcia).

W dniu 7 maja 2022 r. Wielka Brytania zgłosiła pierwszy w Europie, zawleczony przypadek ospy małpiej u osoby podróżującej z Nigerii. Do 27 maja 2022 r. w Europie zanotowano łącznie ponad 300 potwierdzonych i podejrzanych przypadków zakażenia.

Ospa małpia jest chorobą odzwierzęcą, która w sprzyjających warunkach (bliski kontakt, kontakty intymne) może się przenosić człowiek-człowiek, jednakże MPXV nie rozprzestrzenia się łatwo między ludźmi. Przenoszenie wirusa z człowieka na człowieka następuje poprzez bliski kontakt z materiałem zakaźnym ze zmian skórnych zakażonej osoby, a także drogą kropelkową w przypadku długotrwałego kontaktu twarzą w twarz. Wirus może przenosić się także przez skażone przedmioty.

Chociaż większość przypadków stwierdzonych w Europie objawia się łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem choroby wiadomo, że wirus ospy małpiej może spowodować ciężką chorobę w niektórych grupach osób: małe dzieci, kobiety w ciąży, osoby z obniżoną odpornością.

Ryzyko szerzenia się wirusa w populacji ogólnej ocenia się obecnie jako niskie, a jako ryzyko od umiarkowanego do wysokiego – wśród osób posiadających wielu partnerów seksualnych.

II. Charakterystyka choroby

Wirus, choć nie szerzy się łatwo między ludźmi, może być przenoszony przez:

  • kropelki z dróg oddechowych podczas bezpośredniego i długotrwałego kontaktu twarzą w twarz,
  • bezpośredni kontakt z płynami ustrojowymi osoby zakażonej, kontakt błony śluzowej lub nienaruszonej skóry ze zmianami skórnymi osoby zakażonej, w tym kontakt seksualny,
  • przedmioty skażone wirusem, takie jak pościel, przedmioty używane przez zakażonego, w tym odzież.

Okres inkubacji MPX wynosi zwykle od 6 do 13 dni, ale może wynosić od 5 do 21 dni.

Objawy choroby początkowe:

  • wysoka gorączka, powyżej 38,50C,
  • uogólnione lub miejscowe powiększenie węzłów chłonnych (w odróżnieniu od ospy wietrznej, w której jest rzadsze),
  • ból głowy,
  • ból mięśni,
  • ból pleców,
  • znaczne osłabienie.

Objawy dalsze, odsunięte w czasie

  • po 1-3 dniach u pacjenta rozwija się wysypka (w kolejności: plamki, grudki, pęcherzyki, krosty, strupki),
  • wysypka zazwyczaj zaczyna się na twarzy i następnie rozprzestrzenia się na inne części ciała,
  • w czasie wystąpienia wysypki osoba chora jest zakaźna,
  • wysypka utrzymuje się przez 2-4 tyg.,
  • blizny po odpadnięciu strupów na skutek wysypki są bardzo głębokie, ale zanikają w okresie 1-4 lat.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w wytycznych dla diagnostyki laboratoryjnej małpiej ospy (z dnia 23 maja 2022 r.) wskazało, że obraz kliniczny zachorowań w Europie może odbiegać od wyżej wymienionego, dlatego przy podjęciu decyzji o konieczności wykonania diagnostyki w kierunku MPXV należy uwzględniać zarówno obraz kliniczny jak i informacje epidemiologiczne, łącznie oceniając prawdopodobieństwo zakażenia (World Health Organization. Laboratory testing for the monkeypox virus: Interim guidance [Internet]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MPX-laboratory-2022.1).

Obecnie za początek okresu zakaźnego uważa się początek wysypki, prawdopodobnie jednak osoby są zakaźne również w fazie objawów prodromalnych.

III. Postępowanie w przypadku osób podejrzanych o zachorowanie na ospę małpią, osób chorych na ospę małpią oraz osób narażonych na styczność ze źródłem zakażenia

Obowiązek zgłoszenie przypadków do Państwowej Inspekcji Sanitarnej

Przypadki podejrzenia zachorowania na ospę małpią (powzięte na podstawie stwierdzonych objawów oraz przesłanek epidemiologicznych, po rozważeniu innych prawdopodobnych przyczyn obrazu klinicznego) podlegają niezwłocznie zgłoszeniu przez lekarza do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego na numer telefonu alarmowego, który jest publikowany w Biuletynie Informacji Publicznej właściwej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Następnie zgłoszenie należy przesłać na formularzu ZLK-1. Zgłoszenia mogą być dokonywane elektronicznie poprzez portal internetowy: gabinet.gov.pl

Obowiązek hospitalizacji

  1. osoby podejrzane o zachorowanie na ospę małpią podlegają obowiązkowej hospitalizacji – do czasu ustalenia innej etiologii zachorowania albo wykluczenia zakażenia wirusem ospy małpiej,
  2. osoby, u których potwierdzono laboratoryjnie zakażenie wirusem ospy małpiej – podlegają obowiązkowej hospitalizacji przez czas wskazany przez lekarza (do czasu całkowitego wygojenia się pęcherzy i odpadnięcia strupów);

Obowiązek kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego

  1. osoby, które miały styczności (bliski kontakt) z osobą podejrzaną o zachorowanie na ospę małpią, zgodnie z decyzją państwowego powiatowego inspektora sanitarnego podlegają: obowiązkowej kwarantannie albo nadzorowi epidemiologicznemu – do czasu ustalenia innej etiologii zachorowania albo wykluczenia zakażenia wirusem ospy małpiej u osoby, która była źródłem narażenia,
  2. osoby, które miały styczność (bliski kontakt) z osobą, u której potwierdzono zakażenie lub zachorowania na ospę małpią, podlegają obowiązkowej kwarantannie przez okres czasu trwający do 21 dnia licząc od dnia następującego po ostatnim dniu styczności.

Jeśli chodzi o "bliski kontakt", to wskazać należy, że osoby będące bliskim kontaktem obecnie zgłaszanych przypadków ospy małpiej (MPX) obejmują głównie partnerów seksualnych i osoby mieszkające w tym samym gospodarstwie domowym lub osoby korzystające z tej samej pościeli, przedmiotów lub ubrania. Także osoby współdzielące tę samą zamkniętą przestrzeń roboczą/biuro/ transport ≥ 8 godzin, pracownicy służby zdrowia pracujący bez zabezpieczenia w ŚOI.

Diagnostyka laboratoryjna

Zasady diagnostyki laboratoryjnej w stosunku do pacjentów hospitalizowanych, w tym pobierania, przechowywania oraz pakowania do transportu próbek klinicznych od osób z podejrzeniem ospy małpiej należy – z uwzględnieniem wyników już przeprowadzonej diagnostyki różnicowej – ustalać w porozumieniu z Zakładem Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH Państwowego Instytutu Badawczego.

Nadzór i sprawozdawczość międzynarodowa

Przypadki zachorowań na ospę małpią podlegają zgłoszeniu z krajowego systemu nadzoru epidemiologicznego do WHO oraz ECDC (ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, pol. Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób) zgodnie z dokonaną przez Państwową Inspekcję Sanitarną kwalifikacją sprawozdawczą na przypadek potwierdzony, prawdopodobny i możliwy zgodnie z definicją przypadku na potrzeby nadzoru epidemiologicznego.

IV. Ryzyko dla pracowników ochrony zdrowia

Transmisja na pracowników ochrony zdrowia (personel medyczny jak i niemedyczny) pracujących z pacjentami zakażonymi MPXV jest możliwa.

Prawdopodobieństwo przeniesienia MPX na pracowników ochrony zdrowia ocenia się jako bardzo niskie jeśli w opiece nad pacjentem personel przestrzega stosowania środków ochrony indywidualnej (ŚIO) o standardzie nie mniejszym niż:

- jednorazowy nieprzemakalny długi fartuch z długimi rękawami,

- jednorazowe rękawiczki ochronne,

- jednorazowe ochraniacze na buty,

- maseczka filtrująca klasy FFP2,

- gogle lub przyłbica.

Ryzyko zakażenia personelu diagnostycznego oceniane jest jako niskie jeśli pracownicy przestrzegają procedur bezpieczeństwa biologicznego funkcjonujących w danym laboratorium.

Zaleca się ponadto rzetelne przestrzeganie funkcjonujących w podmiotach leczniczych  procedur zapobiegających szerzeniu się zakażeń, dotyczących m.in. takich obszarów jak: higiena rąk, postępowanie z odpadami, sprzątanie i innych.

V. Trwałość wirusa w środowisku, sprzątanie i dezynfekcja

Pokswirusy należą do wirusów osłonkowych, jednakże wykazują większą odporność na wysychanie oraz zwiększoną tolerancję na temperaturę i zmiany pH w porównaniu z innymi wirusami osłonkowymi, co zwiększa ich trwałość w środowisku. Materiał pochodzący od zakażonych pacjentów (np. strupy skórne) lub przedmioty (np. pościel) pozostają zakaźne przez miesiące, a nawet lata. Pomimo tego pokswirusy są wrażliwe na dostępne preparaty dezynfekujące, chociaż mogą być mniej wrażliwe na preparaty organiczne ze względu na zmniejszoną zawartość lipidów w osłonce.

Sprzątanie pomieszczenia, w którym przebywała osoba zakażona MPXV, powinno odbywać się bez wzniecania kurzu lub powodowania powstawania aerozoli. Szczególną uwagę podczas sprzątania należy zwrócić na często dotykane powierzchnie oraz toalety.

Do regularnego sprzątania pomieszczeń powinny być używane preparaty stosowane w podmiocie leczniczym.

Odzież i bieliznę należy prać w temperaturze nie niższej niż 60°C.

Do sprzątania i dezynfekcji zalecane jest używanie sprzętu jednorazowego użytku (jednorazowe ręczniki, ścierki, chusteczki, mopy). Jeśli jednorazowy sprzęt do czyszczenia nie jest dostępny, materiały używane do sprzątania należy umieścić w roztworze dezynfekującym skutecznym przeciwko wirusom lub 0,1% podchlorynie sodu, lub używać jako jednorazowe i traktować jako odpad zakaźny.

Personel wykonujący sprzątanie i dezynfekcję w pomieszczeniu, w którym przebywa zakażony MPXV powinien być zabezpieczony w minimalny zestaw środków ochrony osobistej: rękawiczki jednorazowe, jednorazowy wodoodporny fartuch, jednorazowe ochraniacze na buty i jednorazowa maseczka typu FFP2, gogle lub przyłbicę.

Zakładanie i zdejmowanie ŚOI powinno być nadzorowane przez przeszkolony personel.

Higienę rąk należy przeprowadzać każdorazowo po zdjęciu rękawiczek.

Postępowanie z odpadami powinno odbywać się zgodnie z polityką podmiotu leczniczego oraz procedurami opartymi na obowiązujących przepisach prawa.

Pracownicy zajmujący się gospodarką odpadami powinni używać ŚOI. 

Materiały: Ospa_małpia_Informacji_dla_podmiotów_leczniczych

Porady prawne

Potrzebujesz porady prawnej?

Zapytaj prawnika:

Dodaj załącznikDodaj załącznik

Oświadczenia i zgody RODO:


Porady prawne