Kto może korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej?
Mówiąc o świadczeniu opieki zdrowotnej mamy na myśli tzw. świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące.
Do korzystania ze Å›wiadczeÅ„ opieki zdrowotnej finansowanych ze Å›rodków publicznych (na zasadach okreÅ›lonych w ustawie o Å›wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Å›rodków publicznych) majÄ… prawo tzw. „Å›wiadczeniobiorcy”, czyli:
-
osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym,
-
inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe z art. 8 ustawy o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.
Gdzie są udzielane świadczenia opieki zdrowotnej?
-
zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek lub położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki,
-
osobę fizyczną inną niż ww., która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej,
-
jednostkę budżetową tworzoną i nadzorowaną przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub Ministra Sprawiedliwości, posiadającą w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 50a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej,
-
podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi.
Listy oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej
Z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, iż świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przy czym świadczeniodawca:
1. ustala kolejność udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy;
2. informuje pisemnie świadczeniobiorcę o terminie udzielenia świadczenia oraz uzasadnia przyczyny wyboru tego terminu;
3. wpisuje za zgodą świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego:
-
numer kolejny,
-
datÄ™ i godzinÄ™ wpisu,
-
imię i nazwisko świadczeniobiorcy,
-
numer PESEL, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy,
-
adres świadczeniobiorcy,
-
numer telefonu lub oznaczenie innego sposobu komunikacji ze świadczeniobiorcą lub jego opiekunem,
-
termin udzielenia świadczenia,
- w kolejnej pozycji prowadzonej przez siebie listy oczekujących na udzielenie świadczenia;
4. wpisuje datę i przyczynę skreślenia świadczeniobiorcy z prowadzonej przez siebie listy oczekujących na udzielenie świadczenia.
Poinformowanie pisemne świadczeniobiorcy o terminie udzielenia świadczenia z uzasadnieniem przyczyny wyboru tego terminu wraz z wpisaniem przez świadczeniodawcę na listę oczekujących na udzielenie świadczenia jest równoznaczne z zobowiązaniem się do udzielenia danego świadczenia opieki zdrowotnej.
Lista oczekujących na udzielenie świadczenia stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę. Listę oczekujących winna być prowadzona w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z prawnie określonymi kryteriami medycznymi.
Świadczeniodawca ustala kolejność przyjęć i zapewnia prawidłowe prowadzenie list oczekujących albo wyznacza osoby odpowiedzialne za realizację tych zadań.
W razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorcą informuje o tym świadczeniodawcę, który, jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.
W razie wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących, świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wynikającego ze zmiany kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie. Przepis ten dotyczy również przypadku zmiany terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na wcześniejszy.
W przypadku gdy świadczeniobiorcą nie może stawić się u świadczeniodawcy w określonym w powyższy sposób terminie lub gdy zrezygnował ze świadczenia opieki zdrowotnej, jest on obowiązany niezwłocznie powiadomić o tym świadczeniodawcę.
W celu otrzymania jednego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie skierowania świadczeniobiorcą może wpisać się na jedną listę oczekujących u jednego świadczeniodawcy.
Jakie kryteria decydują o kolejności umieszczania świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej?
14 grudnia br. wchodzi w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej.
Zgodnie z jego przepisami, świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorcę, z wyjątkiem świadczeniobiorcy znajdującego się w stanie nagłym, na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie następujących kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej:
-
stanu zdrowia świadczeniobiorcy;
-
chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie;
-
zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.
Należy przy tym dodać, że przez „stan nagÅ‚y” należy rozumieć stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratÄ… zdrowia albo utratÄ… życia.
Świadczeniodawca, stosując powyższe kryteria medyczne:
1. kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej:
-
„przypadek pilny” - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia Å›wiadczenia ze wzglÄ™du na dynamikÄ™ procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczÄ…cego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,
-
„przypadek stabilny” - w przypadku innym niż stan nagÅ‚y i ww. przypadek;
2. umieszcza świadczeniobiorcę na liście oczekujących po stwierdzeniu, że świadczeniobiorca posiada wymagane skierowanie na świadczenie danego rodzaju albo jest uprawniony do uzyskania świadczenia bez skierowania.
W przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w szpitalach, lekarz w szpitalu potwierdza ww. kategorię medyczną, wskazaną na skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego albo kwalifikuje świadczeniobiorcę do odpowiedniej kategorii medycznej.
W przypadku świadczeń specjalistycznych udzielanych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, na które wymagane jest skierowanie, świadczeniodawca bierze pod uwagę kategorię medyczną, do której zakwalifikowano uprawnionego, wskazaną na skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego, jeżeli została określona.
ÅšwiadczeniobiorcÄ™ zakwalifikowanego do kategorii medycznej „przypadek pilny” umieszcza siÄ™ na liÅ›cie oczekujÄ…cych przed Å›wiadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej „przypadek stabilny”.
Świadczeniobiorców, którzy wymagają okresowego, w ściśle ustalonych terminach, wykonywania kolejnych etapów świadczenia, przyjmuje się w celu udzielenia tego świadczenia zgodnie z planem leczenia.
Podstawa prawna:
-
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005 r., Nr 200, poz. 1661);
-
Ustawa z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. 2001 r., Nr 113, poz. 1207, ze zm.);
-
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 r., Nr 210, poz. 2135, ze zm.)