W jakiej kolejności będziemy korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej?

14.12.2005

Kto może korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej?

Mówiąc o świadczeniu opieki zdrowotnej mamy na myśli tzw. świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące.

Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) mają prawo tzw. „świadczeniobiorcy”, czyli:

osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym,
inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe z art. 8 ustawy o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

Gdzie są udzielane świadczenia opieki zdrowotnej?

„Świadczeniodawcą” jest:

zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek lub położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki,
osobę fizyczną inną niż ww., która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej,
jednostkę budżetową tworzoną i nadzorowaną przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub Ministra Sprawiedliwości, posiadającą w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 50a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej,
podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi.

Listy oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej

Z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, iż świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przy czym świadczeniodawca:
1. ustala kolejność udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy;

2. informuje pisemnie świadczeniobiorcę o terminie udzielenia świadczenia oraz uzasadnia przyczyny wyboru tego terminu;

3. wpisuje za zgodą świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego:

numer kolejny,
datę i godzinę wpisu,
imię i nazwisko świadczeniobiorcy,
numer PESEL, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy,
rozpoznanie lub powód przyjęcia,
adres świadczeniobiorcy,
numer telefonu lub oznaczenie innego sposobu komunikacji ze świadczeniobiorcą lub jego opiekunem,
termin udzielenia świadczenia,
imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu

- w kolejnej pozycji prowadzonej przez siebie listy oczekujących na udzielenie świadczenia;

4. wpisuje datę i przyczynę skreślenia świadczeniobiorcy z prowadzonej przez siebie listy oczekujących na udzielenie świadczenia.

Poinformowanie pisemne świadczeniobiorcy o terminie udzielenia świadczenia z uzasadnieniem przyczyny wyboru tego terminu wraz z wpisaniem przez świadczeniodawcę na listę oczekujących na udzielenie świadczenia jest równoznaczne z zobowiązaniem się do udzielenia danego świadczenia opieki zdrowotnej.

Lista oczekujących na udzielenie świadczenia stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę. Listę oczekujących winna być prowadzona w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z prawnie określonymi kryteriami medycznymi.

Świadczeniodawca ustala kolejność przyjęć i zapewnia prawidłowe prowadzenie list oczekujących albo wyznacza osoby odpowiedzialne za realizację tych zadań.

W razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorcą informuje o tym świadczeniodawcę, który, jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

W razie wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących, świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wynikającego ze zmiany kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie. Przepis ten dotyczy również przypadku zmiany terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na wcześniejszy.

W przypadku gdy świadczeniobiorcą nie może stawić się u świadczeniodawcy w określonym w powyższy sposób terminie lub gdy zrezygnował ze świadczenia opieki zdrowotnej, jest on obowiązany niezwłocznie powiadomić o tym świadczeniodawcę.

W celu otrzymania jednego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie skierowania świadczeniobiorcą może wpisać się na jedną listę oczekujących u jednego świadczeniodawcy.

Jakie kryteria decydują o kolejności umieszczania świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej?

14 grudnia br. wchodzi w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej.

Zgodnie z jego przepisami, świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorcę, z wyjątkiem świadczeniobiorcy znajdującego się w stanie nagłym, na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie następujących kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej:

stanu zdrowia świadczeniobiorcy;
rokowania co do dalszego przebiegu choroby;
chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie;
zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Należy przy tym dodać, że przez „stan nagły” należy rozumieć stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia.

Świadczeniodawca, stosując powyższe kryteria medyczne:

1. kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej:

„przypadek pilny” - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,
„przypadek stabilny” - w przypadku innym niż stan nagły i ww. przypadek;

2. umieszcza świadczeniobiorcę na liście oczekujących po stwierdzeniu, że świadczeniobiorca posiada wymagane skierowanie na świadczenie danego rodzaju albo jest uprawniony do uzyskania świadczenia bez skierowania.

W przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w szpitalach, lekarz w szpitalu potwierdza ww. kategorię medyczną, wskazaną na skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego albo kwalifikuje świadczeniobiorcę do odpowiedniej kategorii medycznej.

W przypadku świadczeń specjalistycznych udzielanych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, na które wymagane jest skierowanie, świadczeniodawca bierze pod uwagę kategorię medyczną, do której zakwalifikowano uprawnionego, wskazaną na skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego, jeżeli została określona.

Świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej „przypadek pilny” umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej „przypadek stabilny”.

Świadczeniobiorców, którzy wymagają okresowego, w ściśle ustalonych terminach, wykonywania kolejnych etapów świadczenia, przyjmuje się w celu udzielenia tego świadczenia zgodnie z planem leczenia.

Podstawa prawna:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005 r., Nr 200, poz. 1661);
Ustawa z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. 2001 r., Nr 113, poz. 1207, ze zm.);
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 r., Nr 210, poz. 2135, ze zm.)

Kto może korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej?

Gdzie są udzielane świadczenia opieki zdrowotnej?

Listy oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej

Jakie kryteria decydują o kolejności umieszczania świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej?

Komentarze