Jak zgłosić członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego?

Kto musi zgłaszać dane o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego? 

Każda osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego (np. pracownik) ma obowiązek zgłosić do tego ubezpieczenia członków swojej rodziny. Do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym członka rodziny wystarczające jest zgłoszenie przez jedną osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia.

Zgłoszenie takie jest przekazywane do ZUS przez płatnika składek. Na płatniku składek ciąży bowiem obowiązek zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z tego ubezpieczenia członków rodziny osoby ubezpieczonej.

O jakich „członków rodziny” chodzi?

Za członka rodziny - do celów ubezpieczenia zdrowotnego - uważa się:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli  uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej  prowadzącej studia doktoranckie  - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
• małżonka,
• wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Od 1 stycznia 2013 r. dziadkowie mogą zgłaszać wnuki, tylko w przypadku, gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek albo ubezpieczeniu dobrowolnemu.

Kiedy powstaje obowiązek zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego?

Obowiązek zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego powstaje, jeśli:

• nie podlega on obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu, np. jako pracownik, zleceniobiorca, osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, bezrobotny itp.;
• nie jest on osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych.

W niektórych sytuacjach, pomimo spełniania warunków do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu z własnego tytułu, dana osoba powinna zostać zgłoszona wyłącznie jako członek rodziny. Status członka rodziny wyłącza w tych przypadkach obowiązek ubezpieczenia z tytułów, o których mowa w art. 66 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czyli obejmujący: 

• uczniów oraz słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
• dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
• dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa w pkt 18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z zastrzeżeniem art. 81 ust. 8 pkt 3 ww. ustawy;
• studentów i uczestników studiów doktoranckich niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1;
• osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
• osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
• osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
• osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
• osoby pobierające zasiłek dla opiekuna, przyznany na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia drowotnego z innego tytułu;
• osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny w wyniku zastosowania procedury, o której mowa w art. 50 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;
• osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Wyłączenie z obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia z tytułów wymienionych w powołanym powyżej  artykule nie dotyczy małżonków, wobec których orzeczono separację prawomocnym wyrokiem sądu.

Kiedy należy wyrejestrować członka rodziny?

Utrata statusu członka rodziny, np. w razie nabycia własnego tytułu do ubezpieczenia - z wyłączeniem jednak tytułów wskazanych w ww. art. 66 ust. 2 powołanej ustawy - powoduje konieczność wyrejestrowana członka rodziny.

Obowiązek wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny powstaje także w tych przypadkach, gdy wygasa tytuł do ubezpieczenia osoby zgłaszającej członka rodziny.

Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do ubezpieczenia członka rodziny jest zobowiązana poinformować płatnika składek o okolicznościach powodujących konieczność jego wyrejestrowania - w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności.

Jaki formularz należy złożyć?

W celu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z tego ubezpieczenia członka rodziny ubezpieczonego, płatnik składek sporządza i przekazuje do ZUS dokument ZUS ZCNA - "Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego". 

Gdzie i jak złożyć formularz zgłoszeniowy (na którym dokonuje się zgłoszenia lub wyrejestrowania członka rodziny ubezpieczonego dla celów ubezpieczenia zdrowotnego)? 

W termie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia, ubezpieczony składa wniosek o zgłoszenie członków rodziny u płatnika składek, który wniosek ten przekazuje do ZUS-u, składając formularz ZUS ZCNA.

ZUS ZCNA - zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego przekazuje się do ZUS w formie papierowej.

Musi być ono sporządzone wyłącznie na formularzach według ustalonego wzoru dostępnych do pobrania w wersji oryginalnej w każdej terenowej jednostce organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, w wersji do wypełnienia i/lub wydruku na stronie internetowej Zakładu (www.zus.pl) lub w aktualnym programie udostępnionym przez Zakład (tj. programie "Płatnik", który można otrzymać bezpłatnie w każdej jednostce ZUS - na płycie CD-ROM lub pobrać ze strony internetowej Zakładu).

ZUS powinien załatwić sprawę niezwłocznie. 

Podstawa prawna:

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz.1027, z późn. zm.)

A.J.
Zespół e-prawnik.pl