Karta ubezpieczenia zdrowotnego - twój dowód ubezpieczenia

Ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia umożliwia bezpłatne korzystanie ze świadczeń zdrowotnych na terenie Polski. Powszechność tego ubezpieczenia polega na tym, iż wszyscy ci, którzy nie są objęci obowiązkiem ubezpieczenia (zdecydowana większość) mogą zdecydować się na dobrowolne ubezpieczenie w Funduszu. W zakres bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, zapewnianych przez NFZ, wchodzi podstawowa opieka medyczna, mająca na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie. Fundusz finansuje leczenie szpitalne, świadczenia rehabilitacji leczniczej dla osób niepełnosprawnych, podstawowe usługi stomatologiczne, leczenie uzdrowiskowe, podstawowe szczepienia ochronne, częściowo lub całkowicie leki i inne środki niezbędne do uzyskania zdrowia. Aby jednak w pełni i bez przeszkód korzystać ze świadczeń medycznych, koniecznym jest stworzenie zintegrowanego systemu informatycznego, który pozwoli na szybką weryfikację uprawnionego. Elementem tego systemu, a zarazem potwierdzeniem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. W posiadaniu takiej karty powinny być zarówno osoby obowiązkowo jak i dobrowolnie ubezpieczone.

Co zawiera karta ubezpieczenia zdrowotnego?

Zgłoszenie do ubezpieczenia dokonywane w terminie do 7 dni od zaktualizowania się obowiązku objęcia w ubezpieczenie przez odpowiedni podmiot, rozciągający nad zobowiązanym swoistą pieczę nad jego sprawami z zakresu ubezpieczeń (zakład pracy, urząd pracy, szkoła, uczelnia czy ośrodek pomocy społecznej) powinno zawierać:

• wskazanie oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce osoby zgłaszanej do ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku braku miejsca zamieszkania na terytorium Polski - wskazanie wojewódzkiego oddziału Funduszu wybranego przez osobę zgłaszaną do ubezpieczenia zdrowotnego
• wskazanie Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Funduszu w przypadku osób pobierających emeryturę lub rentę, osób w stanie spoczynku pobierających uposażenie lub uposażenie rodzinne oraz osób pobierających uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze jeżeli osoby te nie mają miejsca zamieszkania na terytorium Polski 
• nazwisko i imię,
• datę urodzenia
• płeć,
• adres zamieszkania,
• numery PESEL i NIP, a w razie gdy ubezpieczonemu nie nadano tych numerów lub jednego z nich – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

Dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej oraz umożliwiającym potwierdzanie wykonania świadczeń opieki zdrowotnej jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. Aby jednak karta mogła pełnić swoją funkcję, zgodnie z przepisami o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ, Fundusz prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych.

Wykaz ten ma na celu:

• potwierdzanie prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego,
• gromadzenia danych o osobach ubezpieczonych w Funduszu
• gromadzenie danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji
• wydawanie poświadczeń i zaświadczeń w zakresi swojej działalności
• rozliczanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji

Jaki obowiązek związany jest z posiadaniem karty?

Aby system weryfikacji ubezpieczonych mógł sprawnie funkcjonować, świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego jest obowiązany przedstawić kartę ubezpieczenia zdrowotnego. Może oczywiście dojść do sytuacji, gdy uprawniony nie ma przy sobie karty, gdyż okoliczności, w których wymagana jest pomoc medyczna, są nieoczekiwane. Dlatego też w przypadku stanu nagłego karta może zostać przedstawiona w innym czasie. Jeżeli chory przebywa w szpitalu karta powinna zostać przedstawiona najpóźniej w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia o ile chory nadal przebywa w szpitalu. Jeżeli jednak nie możliwe jest dochowanie przez ubezpieczonego tego terminu – np. chory przebywa w szpitalu przez ponad 30 dni i nie ma bliskich, którzy by mogli dopełnić za niego tego obowiązku - wówczas ma dodatkowych 7 dni na okazanie karty liczonych od dnia zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych.

Jakie są konsekwencje nieprzedstawienia karty ubezpieczenia?

Karta ubezpieczenia zdrowotnego, jak wcześniej wspominano, jest dowodem objęcia w ubezpieczenie danej osoby.

Brak takiej karty rodzi domniemanie, iż jest ona nieubezpieczona w Funduszu, a mimo to korzysta z jego usług. Jeżeli zatem osoba, która w nagłym przypadku otrzyma świadczenie zdrowotne, a następnie w przewidzianych terminach uchyla się od okazania karty ubezpieczenia – wówczas będzie musiała się liczyć z tym, iż zostanie obciążona kosztami udzielenia świadczenia. Podobnie rzecz ma się wtedy, gdy ubezpieczony nie opłacił składki na ubezpieczenie zdrowotne przez okres dłuższy niż miesiąc, przy czym jeśli zaniedbał tego płatnik (czyli instytucja rozciągająca z mocy ustawy pieczę nad sprawami z zakresu ubezpieczeń - zakład pracy, urząd pracy, szkoła, uczelnia czy ośrodek pomocy społecznej itp.), wówczas on zostanie obciążony kosztami świadczenia. Pamiętać należy, iż późniejsze niż przewidziane w terminach 30-dniowym i następnie 7- dniowym, okazanie karty ubezpieczenia zdrowotnego nie wywiera żadnego skutku – nie stanowi podstawy do zwolnienia z kosztów świadczenia, którymi niezdyscyplinowany podmiot został już obciążony. Podobnie rzecz ma się w przypadku późniejszego opłacenia składki.
Roszczenie jakie ma udzielający świadczenie w stosunku do obciążonego kosztami o zwrot tych kosztów przedawnia się z upływem 5 lat od dnia, w którym stały się wymagalne.

Czy aktualnie stosowane są przepisy dotyczące karty ubezpieczenia zdrowotnego?

Obecnie karta ubezpieczenia zdrowotnego potwierdzająca fakt ubezpieczenia nie jest jeszcze wprowadzona do obiegu, gdyż nie zostały wydane stosowne przepisy wykonawcze określające wzór karty oraz tryb wydawania i unieważniania karty. Dowodem ubezpieczenia pozostaje przede wszystkim legitymacja ubezpieczeniowa, oraz zaświadczenia wystawiane przez ubezpieczających osoby objęte ubezpieczeniem płatników. Nierzadko udzielane są świadczenia medyczne na podstawie PESELU ubiegającego się o takie świadczenie. System kart ubezpieczeń ma jednak zostać wprowadzony i wraz z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych oraz Rejestrem Usług Medycznych będzie stanowił zintegrowany i ujednolicony system ewidencji świadczeń i ubezpieczonych, usprawniający administracyjną działalność służby zdrowia.

Pamiętaj, że:

• Karta ubezpieczenia zdrowotnego jest potwierdzeniem objęcia w ubezpieczenie i powinna być okazana każdorazowo udzielającemu świadczenia zdrowotnego, gdy ubezpieczony ubiega się o to świadczenie,
• Karta zawiera imię i nazwisko ubezpieczonego, numer PESEL, kod płatnika składki i numer karty i jest zintegrowana z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych prowadzonym w celach ewidencyjnych przez Fundusz,
• W nagłych przypadkach możliwe jest okazanie karty po terminie 30 dniowym od rozpoczęcia udzielania świadczenia, a gdy i to okaże się za mało – w terminie 7 dniowym od zakończenia udzielania tego świadczenia,
• Niedopełnienie obowiązku okazania karty w wymienionych terminach (nawet mimo okazania w późniejszym terminie) skutkuje obciążeniem uchylającego się kosztami świadczenia,
• System kart ubezpieczenia nie został jeszcze wdrożony – administracja zakładu opieki zdrowotnej udzielająca świadczeń zdrowotnych nie może żądać karty w celu udowodnienia objęcia ubezpieczeniem – dowodem pozostają legitymacje ubezpieczeniowe oraz stosowne zaświadczenia.

Podstawa prawna:

• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164 poz. 1027 z późn. zmianami)

Zespół
e-prawnik.pl