Obowiązek prowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej

Dokumentowanie udzielanych pacjentom świadczeń zdrowotnych w dokumentacji medycznej to obowiązek podmiotów leczniczych. Przepisy określają również, w jakich przypadkach istnieje obowiązek prowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej przez placówki medyczne. Warto wiedzieć, na kim spoczywa ten obowiązek. Warto również pamiętać, iż poza obowiązkiem prowadzenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, podmioty lecznicze powinny ją udostępniać tak, żeby dostęp do niej mogli mieć lekarze z innych placówek oraz pacjent.

Rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej

Minister Zdrowia w rozporządzeniu z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, określił rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej. Elektroniczną dokumentację medyczną stanowi w szczególności:

• informacja dla lekarza kierującego pacjenta (świadczeniobiorcę) do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego, przede wszystkim o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu oraz ordynowanych lekach,
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego, jaką pacjent otrzymuje po zakończonej hospitalizacji.

Prowadzenie tej dokumentacji jako EDM oraz jej udostępnianie

Wskazana dokumentacja medyczna jest niezbędna do kontynuacji udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi. Zawiera ona zazwyczaj zalecenia, co do realizacji wizyt kontrolnych czy stosowania terapii farmakologicznej. Prowadzenie tej dokumentacji jako EDM oraz jej udostępnianie za pomocą dedykowanej platformy zapewnia możliwość sprawniejszego zaznajomienia się z nią przez lekarza i w konsekwencji szybszy i efektywniejszy proces udzielania świadczeń zdrowotnych, przede wszystkim w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego oraz informacja dla lekarza kierującego są dokumentami, które najczęściej są przeglądane przez lekarzy aktualnie udzielających pacjentowi świadczeń opieki zdrowotnej. Właściwe prowadzenie i udostępnianie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej gwarantuje ponadto, iż będzie ona dostępna dla pacjenta za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta.

Warto pamiętać, iż dostęp do dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń medycznych jest jednym z praw pacjenta określonych ustawą. Elektroniczna Dokumentacja Medyczna także podlega temu prawu i należy ją prowadzić z należytą starannością.

Jednakże sygnały, które otrzymuje Rzecznik Praw Pacjenta, wskazują, iż wyżej wymienione zasady nie zawsze są dochowywane. Jest to niezgodne z prawem oraz może rzutować na bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów, a nawet świadczyć o stosowaniu przez placówkę zobowiązaną do prowadzenia ww. dokumentacji medycznej praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.

Podstawa prawna:

• rozporządzenie z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. z 2023 r. poz. 1851.)

A.J.
Zespół e-prawnik.pl