Ubezpieczenia i świadczenia wypadkowe

26.11.2018

Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (zwana "ustawą wypadkową") określa m.in. rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zasady ustalania prawa do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, ich wysokości oraz zasady wypłaty tych świadczeń wszystkim osobom podlegającym ubezpieczeniu wypadkowemu określonemu ustawą z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tzw. ustawa o s.u.s.). W sprawach nieuregulowanych ustawą wypadkową mają odpowiednie zastosowanie przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Kto podlega ubezpieczeniom wypadkowym?

Osoby objęte ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Krąg osób objętych tym ubezpieczeniem określa ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Obowiązkowo ubezpieczeniu wypadkowemu podlegają osoby podlegające ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym.

Obowiązkowo ubezpieczeniu emerytalnemu podlegają zaś osoby fizyczne, które na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej są:

pracownikami, z wyłączeniem prokuratorów,
osobami wykonującymi pracę nakładczą,
członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, oraz osobami z nimi współpracującymi (zleceniobiorcy nie podlegają obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu, jeżeli są uczniami szkół ponadpodstawowych lub studentami, do ukończenia 26 lat)
osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność oraz osobami z nimi współpracującymi,
posłami i senatorami pobierającymi uposażenie oraz posłami do Parlamentu Europejskiego
osobami pobierającymi stypendium sportowe,
pobierającymi stypendium słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej,
otrzymującymi stypendium doktoranckie doktorantami,
osobami wykonującymi odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
osobami pobierającymi zasiłek dla bezrobotnych, świadczenie integracyjne lub stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot ( z wyłączeniem uczniów szkół ponadpodstawowych lub studentów do ukończenia 26 lat pod warunkiem że stypendium pobierane jest w związku z realizacji takiego szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, których obowiązek wynika z programu nauczania),
osobami pobierającymi stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych,
duchownymi,
żołnierzami niezawodowymi pełniącymi czynną służbę, z wyłączeniem żołnierzy pełniących służbę wojskową w charakterze kandydata na żołnierza zawodowego oraz żołnierzy pełniących okresową służbę wojskową,
osobami odbywającymi służbę zastępczą,
osobami przebywającymi na urlopach wychowawczych lub pobierającymi zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego,
osobami pobierającymi świadczenia socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osobami obierającymi zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także osobami pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy,
osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia,
członkami rad nadzorczych wynagradzanymi z tytułu pełnienia tej funkcji.
osobami sprawującymi osobistą opiekę nad dzieckiem, które na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej są (art. 6 a ustawy o s.u.s.):

1. osobami, które prowadziły pozarolniczą działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy i zaprzestały jej prowadzenia albo zawiesiły wykonywanie działalności ,
2. osobami, które prowadziły inną niż określona w przepisach ustawy Prawo Przedsiębiorców pozarolniczą działalność przez okres co najmniej 6 miesięcy i które zaprzestały jej prowadzenia,
3. zleceniobiorcami, którzy wykonywali pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia przez okres co najmniej 6 miesięcy i którzy zaprzestali jej wykonywania,
4. osobami współpracującymi przez okres co najmniej 6 miesięcy z osobami, o których mowa w pkt 1-3 lub art. 18 ust. 1 ustawy Prawo przedsiębiorców i które zaprzestały tej współpracy,
5. osobami duchownymi, podlegającymi z tego tytułu ubezpieczeniom społecznym przez okres co najmniej 6 miesięcy,

osobami sprawującymi osobistą opiekę nad dzieckiem, a które nie spełniają warunków do podlegania obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym, o których mowa w art. 6a. (art. 6b ustawy o s.u.s.)
osobami pobierającymi świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna (art. 6 ust. 2a i 2b ustawy o s.u.s.)
osobami rezygnującymi z zatrudnienia w związku z koniecznością sprawowania bezpośredniej, osobistej opieki nad długotrwale lub ciężko chorym członkiem rodziny oraz wspólnie niezamieszkującymi matką, ojcem lub rodzeństwem (na podstawie przepisów o pomocy społecznej).

Ubezpieczeniom rentowym podlegają osoby, które podlegają ubezpieczeniu emerytalnemu z wyjątkiem osób które są osobami sprawującymi osobistą opiekę nad dzieckiem, a które nie spełniają warunków do podlegania obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym, o których mowa w art. 6a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Kto nie podlega obowiązkowo ubezpieczeniu wypadkowemu?

Wyłączone ustawowo z ubezpieczenia wypadkowego są jedynie określone kategorie osób.

Nie podlegają ubezpieczeniu wypadkowemu:

bezrobotni pobierający zasiłek dla bezrobotnych lub świadczenie integracyjne,
posłowie do Parlamentu Europejskiego,
nakładcy,
żołnierze niezawodowi pełniący czynną służbę wojskową, z wyłączeniem żołnierzy pełniących służbę kandydacką,
osoby przebywające na urlopach wychowawczych lub pobierające zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego,
osoby pobierające świadczenia socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osoby pobierające zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także osoby pobierające wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie,
osoby pobierające świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia,
członkowie rad nadzorczych wynagradzani z tytułu pełnienia tej funkcji,
osoby sprawujące osobistą opiekę nad dzieckiem, o których mowa w art. 6a ustawy o s.u.s.,
osoby objęte dobrowolnie ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi na podstawie art. 7 ustawy o s.u.s.

Składki na ubezpieczenia wypadkowe

Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe jest zróżnicowana w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków (wypadkowość) oraz liczby osób zatrudnionych zgłoszonych do ubezpieczenia wypadkowego.

Świadczenia wypadkowe

Świadczenia chorobowe i rentowe

Świadczenia chorobowe obejmują:

zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy;
zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Świadczenia rentowe obejmują:

renta z tytułu niezdolności do pracy – dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
renta szkoleniowa – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie;
renta rodzinna – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
dodatek do renty rodzinnej – dla sieroty zupełnej;
dodatek pielęgnacyjny.

Świadczenia odszkodowawcze

Są to:

jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
jednorazowe odszkodowanie – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty.

Ubezpieczeni mają prawo do pokrycia kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą (na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 11 ustawy o ubezpieczeniu społecznym w razie wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Zbieg prawa do świadczeń

W razie zbiegu prawa do kilku rent przewidzianych w ustawie wypłaca się jedno świadczenie – wyższe lub wybrane przez uprawnionego. Zasada ta dotyczy także przypadku, gdy osoba uprawniona do renty określonej w ustawie jest uprawniona równocześnie do renty na podstawie innych przepisów (np. przepisów o emeryturach i rentach z FUS).

Osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego oraz do emerytury wypłaca się zależnie od jej wyboru:

przysługującą rentę powiększoną o połowę emerytury albo
emeryturę powiększoną o połowę renty.

Możliwość pobierania półtorakrotnego świadczenia dotyczy wyłącznie osób nie osiągających jakiegokolwiek przychodu. Osoba osiągająca przychód, niezależnie od jego wysokości może pobierać tylko jedno, wskazane przez siebie świadczenie. Wypłata tego wybranego świadczenia podlega zawieszalności na ogólnych zasadach.

Brak prawa do świadczeń

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują gdy wyłączną przyczyną wypadków było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślenie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Świadczenia nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Ubezpieczony zobowiązany jest poddać się badaniu, jeżeli istnieje podejrzenie, że był w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem wspomnianych środków odurzających lub substancji psychotropowych. Odmowa poddania się badaniu lub zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.

Regulacja ta nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy zachowują prawo do świadczeń określonych ustawą.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma prawo odmówić przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,
nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,
gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Jeśli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, Zakład Ubezpieczeń Społecznych niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.

Definicje zawarte w ustawie o ubezpieczeniu spolecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Wypadek przy pracy

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:

w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone wyżej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;
podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:

uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe;
wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie;
odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypendium w okresie odbywania tego szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot kierujący, pobierania stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych;
wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni;
wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
wykonywania pracy na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia
4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3;
współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia;
wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;
wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi;
odbywania służby zastępczej;
nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobierających stypendium;
wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy;
pełnienia przez funkcjonariusza celnego obowiązków służbowych.

Choroba zawodowa

Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych „narażeniem zawodowym".

Uszczerbek na zdrowiu

Za "stały uszczerbek na zdrowiu" uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.

Za "długotrwały uszczerbek na zdrowiu" uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Uraz

"Uraz" – to uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego.

Ustawa o zaopatrzeniu z tytułu wypadków zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach

Ustawa ta normuje zaopatrzenie niektórych grup osób, które uległy wypadkom w innych okolicznościach, aniżeli wymienione w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Przepisy ustawy stosuje się do wszystkich osób poszkodowanych w wyniku wypadku w szczególnych okolicznościach albo choroby zawodowej powstałej w tych okolicznościach, a więc zarówno do osób ubezpieczonych, jak też do osób nie będących osobami ubezpieczonymi.

Za wypadek uzasadniający przyznanie świadczeń uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło:

przy ratowaniu innych osób od grożącego ich życiu niebezpieczeństwa,
przy chronieniu własności publicznej przed grożącą jej szkodą,
przy udzielaniu przedstawicielowi organu państwowego lub organu samorządu terytorialnego pomocy przy spełnianiu czynności urzędowych oraz przy wykonywaniu prac związanych ze spisem powszechnym.
przy ściganiu lub ujęciu osób podejrzanych o popełnienie przestępstwa lub przy chronieniu innych osób przed napaścią,
przy wykonywaniu funkcji radnego lub członka komisji rady wszystkich jednostek samorządu terytorialnego albo przy wykonywaniu przez sołtysa czynności związanych z tym stanowiskiem,
przy wykonywaniu funkcji ławnika w sądzie,
w czasie zajęć dydaktycznych, wychowawczych lub opiekuńczych realizowanych przez jednostki organizacyjne systemu oświaty, zajęć w szkole wyższej lub zajęć na studiach doktoranckich albo w czasie odbywania praktyki przewidzianej organizacją studiów lub nauki,
przy pracy w Ochotniczych Hufcach Pracy na innej podstawie niż umowa o pracę,
przy pracy wykonywanej w ramach terapii zajęciowej w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej oraz podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, o których mowa w przepisach o działalności leczniczej,
przy wykonywaniu bezpośredniej ochrony przed klęskami żywiołowymi,
przy wykonywaniu funkcji członka komisji powołanej przez organ państwowy lub organ samorządu terytorialnego do przeprowadzenia wyborów lub referendum,
przy wykonywaniu świadczeń przez wolontariusza, o którym mowa w art. 2 pkt 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,
w trakcie uczestnictwa w centrum integracji społecznej,
przy wykonywaniu przez bezrobotnego prac społecznie użytecznych, o których mowa w art. 73a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
przy odbywaniu praktyki absolwenckiej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o praktykach absolwenckich.

Podstawa prawna:

ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r., poz. 1242, ze zm.);
ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r., poz. 121, ze zm.);
ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz.U. z 2016 r. poz. 372, ze zm.).

Na podst. www.gov.pl/web/rodzina

A.J.
Zespół e-prawnik.pl