Krąg osób objętych ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych określa ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Obowiązkowo ubezpieczeniu wypadkowemu podlegają osoby podlegające ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym. Wyłączone ustawowo z ubezpieczenia wypadkowego są jedynie określone kategorie osób.
Nie podlegają ubezpieczeniu wypadkowemu:
- bezrobotni pobierający zasiłek dla bezrobotnych lub świadczenie integracyjne,
- posłowie do Parlamentu Europejskiego,
- nakładcy,
- żołnierze niezawodowi pełniący czynną służbę wojskową, z wyłączeniem żołnierzy pełniących służbę kandydacką,
- osoby przebywające na urlopach wychowawczych lub pobierające zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego,
- osoby pobierające świadczenia socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osoby pobierające zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także osoby pobierające wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie,
- osoby pobierające świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia,
- członkowie rad nadzorczych wynagradzani z tytułu pełnienia tej funkcji,
- osoby sprawujące osobistą opiekę nad dzieckiem, o których mowa w art. 6a ustawy o s.u.s.,
- osoby objęte dobrowolnie ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi na podstawie art. 7 ustawy o s.u.s.
Składki na ubezpieczenia wypadkowe
Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe jest zróżnicowana w zależności od zagrożeń zawodowych i ich skutków (wypadkowość) oraz liczby osób zatrudnionych zgłoszonych do ubezpieczenia wypadkowego.
Na jakie świadczenia mogą liczyć poszkodowani ubezpieczeni?
Świadczenia chorobowe
- zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
- świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy,
- zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
Świadczenia rentowe
- renta z tytułu niezdolności do pracy – dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
- renta szkoleniowa – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie,
- renta rodzinna – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,
- dodatek do renty rodzinnej – dla sieroty zupełnej,
- dodatek pielęgnacyjny.
Świadczenia odszkodowawcze
- jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
- jednorazowe odszkodowanie – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty.
Ubezpieczeni mają prawo do pokrycia kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą (na podstawie art.6 ust.1 pkt 11 ustawy o ubezpieczeniu społecznym w razie wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
Zbieg prawa do świadczeń
W razie zbiegu prawa do kilku rent przewidzianych w ustawie wypłaca się jedno świadczenie – wyższe lub wybrane przez uprawnionego. Zasada ta dotyczy także przypadku, gdy osoba uprawniona do renty określonej w ustawie jest uprawniona równocześnie do renty na podstawie innych przepisów (np. przepisów o emeryturach i rentach z FUS).
Osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego oraz do emerytury wypłaca się zależnie od jej wyboru:
- przysługującą rentę powiększoną o połowę emerytury, albo
- emeryturę powiększoną o połowę renty.
Możliwość pobierania półtorakrotnego świadczenia dotyczy wyłącznie osób nie osiągających jakiegokolwiek przychodu. Osoba osiągająca przychód, niezależnie od jego wysokości może pobierać tylko jedno, wskazane przez siebie świadczenie. Wypłata tego wybranego świadczenia podlega zawieszalności na ogólnych zasadach.
Brak prawa do świadczeń
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, gdy wyłączną przyczyną wypadków było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślenie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
Świadczenia nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
Ubezpieczony zobowiązany jest poddać się badaniu, jeżeli istnieje podejrzenie, że był w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem wspomnianych środków odurzających lub substancji psychotropowych. Odmowa poddania się badaniu lub zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.
Regulacja ta nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy zachowują prawo do świadczeń określonych ustawą.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma prawo odmówić przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:
- nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,
- nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,
- gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.
Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, Zakład Ubezpieczeń Społecznych niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.