Co zrobić, gdy system nie potwierdza prawa do świadczeń zdrowotnych?

Możesz znaleźć się w sytuacji, gdy w przychodni system nie potwierdza Twojego aktualnego prawa do świadczeń medycznych. 

Masz zaplanowaną wizytę lub badanie, jesteś chory, a w rejestracji system nie potwierdza Twojego prawa do świadczeń. Taka sytuacja może się zdarzyć. Musisz złożyć pisemne oświadczenie – jeżeli jesteś przekonany, że masz aktualne ubezpieczenie. Wtedy skorzystasz z pomocy.

Co to jest eWUŚ? 

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) to system, który: 

• pozwala na szybkie sprawdzenie Twojego prawa do świadczeń w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ); 
• jest codzienne aktualizowany o informacje z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) i Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS); 
• potwierdza prawo do świadczeń zdrowotnych osób ubezpieczonych w innych państwach UE/EFTA, zamieszkałych w Polsce i posiadających odpowiednie poświadczenie wystawione przez NFZ: Twój status „zielony” – system w danym dniu potwierdza Twoje prawo do świadczeń w ramach NFZ. Twój status „czerwony” – system w danym dniu nie potwierdza Twojego prawa do świadczeń w ramach NFZ.  Nie zawsze oznacza to, że nie masz aktywnego ubezpieczenia – eWuś potwierdza Twoje prawo do świadczeń w dniu, w którym to sprawdzasz. 

Komu zawsze przysługuje prawo do świadczeń? 

Może należysz do grupy osób, którym przysługują świadczenia bez względu na kolor w systemie – status zielony lub czerwony. Zawsze możesz skorzystać ze świadczenia, jeśli jesteś: 

• członkiem rodziny osób, które pobierają zasiłek chorobowy lub wypadkowy po zakończeniu ubezpieczenia; 
• członkiem rodziny osób, które ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty; 
• kobietą w okresie ciąży, porodu lub połogu, masz polskie obywatelstwo, mieszkasz na terytorium Polski, a nie jesteś objęta ubezpieczeniem zdrowotnym; 
• osobą, która po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia ma nadal prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – w związku z ukończeniem szkoły ponadpodstawowej, studiów lub szkoły doktoranckiej. 

Jak sprawdzić, czy masz prawo doświadczeń? 

Jeżeli chcesz sprawdzić, czy masz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach NFZ: 

• podaj w rejestracji swój numer PESEL, 
• potwierdź swoją tożsamość, pokazując jeden z dokumentów: 
  • dowód osobisty, 
  • paszport, 
  • legitymację szkolną – w przypadku dzieci uczących się do 18 roku życia, 
  • paszport, dowód osobisty lub oświadczenie (ustne, pisemne) rodzica lub opiekuna – w przypadku dzieci do 6 roku życia.

Gdy system nie potwierdza, że masz prawo do świadczeń... 

Może się zdarzyć sytuacja, że jesteś pewny swojego prawa do świadczeń, a system tego nie potwierdza.

Jeżeli w rejestracji otrzymasz informację, że NFZ nie potwierdził Twoich uprawnień do świadczeń, a wiesz, że masz do nich prawo, pokaż jeden z dokumentów:

• zaświadczenie z zakładu pracy; 
• legitymację emeryta lub rencisty z wpisanym kodem oddziału wojewódzkiego NFZ; 
• aktualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego. 

Jeżeli nie masz przy sobie takiego dokumentu - złóż pisemne oświadczenie o przysługującym Ci prawie do świadczeń opieki zdrowotnej – wzór dostaniesz w każdej placówce, która ma podpisaną umowę z NFZ.  Oświadczenie składaj tylko wtedy, gdy jesteś pewien, że posiadasz aktywne ubezpieczenie zdrowotne – jeśli go nie masz, NFZ obciąży Cię kosztami leczenia. 

Jeśli nie możesz szybko złożyć oświadczenia...

Twój stan zdrowia może się nagle pogorszyć, a system eWUŚ nie potwierdzi ubezpieczenia zdrowotnego. Otrzymasz pomoc medyczną nawet wtedy, gdy nie możesz wypełnić szybko oświadczenia. 

W takiej sytuacji musisz  przedstawić dokument potwierdzający prawo do świadczeń lub złożyć oświadczenie w ciągu: 

• 14 dni od rozpoczęcia Twojego leczenia; 
• 7 dni od zakończenia leczenia w oddziale szpitalnym.

Kto ma prawo do świadczeń medycznych w NFZ? 

Jeżeli system nie potwierdza Twojego ubezpieczenia – instytucja opłacająca Twoje składki mogła nie przekazać informacji o Twoim ubezpieczeniu do bazy NFZ. Sprawdź Twoje prawo do świadczeń u płatnika składek. Kto opłaca Twoje składki, zależy od Twojej sytuacji zawodowej. 

Kto komu opłaca składki: 

• pracownikowi zatrudnionemu na umowę o pracę – pracodawca; 
• pracownikowi zatrudnionemu na umowę zlecenie – zleceniodawca; 
• emerytowi i renciście –  ZUS lub KRUS; 
• osobie, która pobiera zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne - ZUS; 
• osobie pobierającej zasiłek stały z pomocy społecznej – ośrodek pomocy społecznej; 
• osobie pobierającej świadczenie pielęgnacyjny lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych – wójt, burmistrz lub prezydent miasta; 
• przedsiębiorcy – ZUS; 
• rolnikowi wraz z domownikami – KRUS; 
• osobie ubezpieczającej się dobrowolnie — NFZ; 
• osobie bezrobotnej – Urząd Pracy.

Twoje niepełnoletnie dziecko wyświetla się w eWUŚ na czerwono? 

Sprawdź u swojego płatnika składki, czy Twoje dziecko jest zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego. 

Przy każdej zmianie – ponownie zgłaszaj dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego. 

Jesteś zarejestrowany w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna – możesz zgłosić dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. 

Rodzice mają obowiązek zgłosić dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 7 dni od dnia jego narodzin. 

Jesteś uczniem lub studentem do 26 roku życia...

W przypadku, gdy: 

• nie potwierdza się Twoje ubezpieczenie – rodzic powinien zgłosić się do pracodawcy po dokument potwierdzający Twoje zgłoszenie do ubezpieczenia jako członka rodziny; 
• byłeś zgłoszony do ubezpieczenia przy rodzicu, lecz podjąłeś pracę, np. w czasie wakacji w ramach umowy zlecenia – Twoje ubezpieczenie przy rodzicu przestaje być aktywne; 
• rozpocząłeś pracę i jesteś ubezpieczony przez pracodawcę – w chwili jej zakończenia rodzic musi ponownie zgłosić Cię do ubezpieczenia w swoim zakładzie pracy.

System nie potwierdza ubezpieczenia – zgłoś się do oddziału NFZ 

W Twoim oddziale wojewódzkim NFZ możesz złożyć wniosek o weryfikację ubezpieczenia: 

• osobiście, 
• pocztą tradycyjną, 
• elektronicznie przez ePUAP. 

Po weryfikacji zgłoszenia w bazie danych NFZ, otrzymasz informację o Twoim aktualnym statusie ubezpieczenia zdrowotnego. 

Jak skontaktować się ze swoim Oddziałem Wojewódzkim NFZ: Oddziały /Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)  

A.J.
Zespół e-prawnik.pl