Jaka będzie sieć szpitali?

16.4.2017

Czemu mają służyć zmiany?

Celem ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest, jak wynika z uzasadnienia projektu ustawy, poprawa dostępu pacjentów do świadczeń specjalistycznych, w szczególności poprzez zapewnienie kompleksowości i koordynacji świadczeń ambulatoryjnych, szpitalnych i rehabilitacyjnych (posiadanie przez pacjenta skierowania do szpitala pozwoli mu uzyskać, w zależności od oceny specjalisty, świadczenia bądź w szpitalu, bądź w formie ambulatoryjnej, oraz skorzystać ze świadczeń rehabilitacyjnych). Ponadto ustawa zmierza do:

zagwarantowania odpowiedniego poziomu finansowania świadczeń realizowanych w szpitalach;
zagwarantowania ciągłości i stabilności finansowania jednostkom istotnym z punktu widzenia zabezpieczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych, przy równoczesnym pozostawieniu możliwości dostępu do środków publicznych pozostałym jednostkom;
zoptymalizowania liczby oddziałów specjalistycznych;
poprawy elastyczności zarządzania szpitalem oraz optymalizacji struktury kosztów leczenia;
uporządkowania struktury szpitali i określenia obszarów odpowiedzialności poszczególnych poziomów szpitali;
stworzenia mechanizmu przenoszącego wąskospecjalistyczne profile do szpitali specjalistycznych wieloprofilowych.

Pacjenci mają odczuć następujące korzyści z wprowadzenia sieci szpitali:

leczenie będzie skoordynowane,
szpital zapewni pacjentowi kompleksową opiekę – począwszy od ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, poprzez opiekę szpitalną aż po rehabilitację,
poprawi się dostęp do nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Ustawa dot. sieci szpitali nie została opracowana w celu doprowadzenia do łączenia szpitali i zmmniejszenia ich liczby. Niemniej jednak wśród celów regulacji wymienionych w uzasadnieniu projektu wskazano zoptymalizowanie liczby oddziałów specjalistycznych oraz uporządkowanie struktury szpitali.

Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł ocenił, że obecny system służby zdrowia działa źle, ponieważ – jak zauważył – „od lat narastały różne nieprawidłowości”. „Sieć ma zapobiec temu" – wyjaśnił – "że publiczne, ważne dla nas wszystkich szpitale dzisiaj muszą konkurować w bratobójczej, toksycznej konkurencji z tymi, którzy po prostu robią interesy w służbie zdrowia”. „Ta ustawa stabilizuje sytuację szpitali, a przez to zabezpiecza interesy pacjentów” – uzasadniał.

System podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej - co to takiego?

W związku z powyższym, ustawa z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadza do systemu opieki zdrowotnej nową instytucję prawną w postaci systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, zwanego dalej „systemem zabezpieczenia”. Ma on być główną formą zabezpieczenia dostępu do świadczeń: z zakresu leczenia szpitalnego, świadczeń wysokospecjalistycznych, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej udzielanej w przychodniach przyszpitalnych, rehabilitacji leczniczej, programów lekowych, leków stosowanych w chemioterapii oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. W ramach systemu zabezpieczenia wyodrębnia się sześć poziomów zabezpieczenia świadczeń, wyznaczanych przez rodzaje udzielanych świadczeń i określanych przez wskazanie profili lub rodzajów komórek organizacyjnych, w których te świadczenia są udzielane w trybie hospitalizacji, określonym w przepisach tzw. rozporządzeń koszykowych:

szpitale I stopnia;
szpitale II stopnia;
szpitale III stopnia;
szpitale onkologiczne lub pulmonologiczne;
szpitale pediatryczne;
szpitale ogólnopolskie.

Do sieci trafią placówki spełniające kryteria kwalifikacji, które będą takie same dla wszystkich. W związku z tym w sieci szpitali będą mogły znaleźć się zarówno podmioty publiczne, jak i prywatne.

Placówki medyczne, aby wejść do sieci będą musiały spełnić łącznie następujące warunki: będą musiały udzielać świadczeń w ramach izby przyjęć albo szpitalnego oddziału ratunkowego na podstawie umowy z NFZ przez okres co najmniej 2 ostatnich lat oraz będą musiały posiadać konkretne oddziały wymienione w ustawie. Większość szpitali mających istotne znaczenie z punktu widzenia zabezpieczenia dostępu do świadczeń szpitalnych udzielanych w trybie ostrym spełnia te warunki.

Wejdą do PSZ placówki, które od co najmniej dwóch lat mają zawartą umowę z NFZ i w których funkcjonuje izba przyjęć albo szpitalny oddział ratunkowy (drugiego warunku nie będą musiały spełniać szpitale ogólnopolskie, onkologiczne i pulmonologiczne).

Ponadto ustawa przewiduje, że w przypadku szpitali szczególnie istotnych dla zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego mieszkańców danego regionu dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, po uzyskaniu pozytywnej opinii Ministra Zdrowia, będzie mógł wskazać taki szpital do PSZ, pomimo niespełniania wszystkich kryteriów kwalifikacji.

Podmiot leczniczy, aby zostać zakwalifikowany do sieci szpitali w danym województwie, będzie musiał spełnić wymagane kryteria kwalifikacji w odniesieniu do zakładu leczniczego działającego na terenie danego województwa. Nowelizacja nie zachęca więc do łączenia się podmiotów leczniczych z różnych województw.

Jakie świadczenia obejmie sieć szpitali?

Obejmie ona:

świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego,
świadczenia wysokospecjalistyczne,
świadczenia z zakresu programów lekowych,
świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) realizowane w przychodniach przyszpitalnych,
świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej,
świadczenia z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

W ramach PSZ zostanie wyodrębnionych 6 poziomów systemu zabezpieczenia świadczeń. Świadczeniodawcy z terenu danego województwa będą kwalifikowani do jednego z tych poziomów. Podstawą kwalifikacji będzie realizacja świadczeń zdrowotnych w określonych profilach świadczeń (zasady kwalifikacji zostaną szczegółowo określone w ustawie oraz w rozporządzeniu wykonawczym):

3 podstawowe poziomy zabezpieczenia zdrowotnego:
- szpital I stopnia,
- szpital II stopnia,
- szpital III stopnia;
3 specjalistyczne poziomy zabezpieczenia zdrowotnego:
- szpital pediatryczny,
- szpital onkologiczny lub szpital pulmonologiczny,
- szpital ogólnopolski.

W ramach systemu wyodrębnionych zostanie więc 6 poziomów zabezpieczenia, począwszy od poziomu lokalnego aż po poziom szpitali klinicznych. Sieć będzie obejmowała też ambulatoryjną opiekę specjalistyczną w przychodniach przyszpitalnych oraz nocną i świąteczną opiekę zdrowotną. Placówki zakwalifikowane do sieci będą miały zagwarantowane zawarcie umowy z NFZ.

Szpitale zakwalifikowane do PSZ powinny również udzielać świadczeń w trybie jednodniowym, w sytuacjach uzasadnionych stanem pacjenta – umowa z NFZ obejmująca pełną hospitalizację nie wyklucza wcale wykonywania takich świadczeń, a jedynie oznacza konieczność spełniania bardziej wymagających warunków, dzięki czemu szpital może udzielać świadczeń również pacjentom przyjmowanym w stanach nagłych lub stanowiących trudniejsze przypadki kliniczne.

Wprowadzenie PSZ nie oznacza, że nie będą kontraktowane – na ogólnych zasadach (konkursowych) – podmioty specjalizujące się w procedurach jednodniowych. Realizacja świadczeń w ramach umów z NFZ obejmujących tryb leczenia jednego dnia lub hospitalizacji planowej pozostanie w całości poza PSZ.

Umowy na świadczenia opieki zdrowotnej

Świadczeniodawca zakwalifikowany do danego poziomu będzie miał zagwarantowane zawarcie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, a na zakres tej umowy wpłynie przynależność do poziomu zakwalifikowania.

Wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu sporządzał i ogłaszał będzie w Biuletynie Informacji Publicznej dyrektor wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. Wykaz ogłaszany będzie do dnia 27 marca i będzie obowiązywał od dnia 1 lipca, przez okres czterech lat.

Świadczenia opieki zdrowotnej udzielanie na podstawie umów zawartych ze świadczeniodawcami zakwalifikowanymi do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia finansowane będą w sposób ryczałtowy. Wysokość ryczałtu systemu zabezpieczenia ustalana będzie za okres rozliczeniowy określony w umowie, nie dłuższy niż rok kalendarzowy, i uwzględniać będzie m.in. wskaźniki dotyczące struktury udzielanych świadczeń.

Świadczenia opieki zdrowotnej nienależące do PSZ będą nadal kontraktowane w oparciu o postępowania konkursowe, a świadczeniodawcy, którzy nie zostaną zakwalifikowani do PSZ, będą mogli brać udział w postępowaniach konkursowych.

Zawieranie umów na realizację świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego w trybie konkursu ofert lub rokowań, będące dotychczas podstawą kontraktowania, pozostawiono jako rozwiązanie o charakterze uzupełniającym (założono, że system zabezpieczenia nie pokryje w pełni zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne). Dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie porównania planu zakupu świadczeń zdrowotnych ze świadczeniami zdrowotnymi, które będą wykonywane w ramach systemu zabezpieczenia, będzie przeprowadzał konkursy ofert na świadczenia zdrowotne, co do których potrzeby zdrowotne na terenie danego województwa nie będą właściwie zaspokojone.

Szpitale, które nie wejdą do sieci, będą więc mogły starać się o kontrakty na leczenie w trybie konkursowym – tak jak dotychczas. W związku z tym niezakwalifikowanie danego szpitala do PSZ (w całości lub w odniesieniu do danego zakresu świadczeń) nie oznacza, że zostanie on pozbawiony możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia będzie ogłaszał postępowania w sprawie zawarcia umów w zakresie nieobjętym PSZ. Liczba podmiotów, które podpiszą kontrakty z NFZ, będzie zależała od zidentyfikowanych potrzeb w zakresie zabezpieczenia dostępności świadczeń w danym województwie (przy uwzględnieniu wysokości dostępnych środków finansowych).

Nocna i świąteczna opieka zdrowotna

Ustawa zmieniająca wprowadza również nową regulację dotyczącą nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Świadczenia z tego zakresu będą udzielane w pierwszej kolejności przez świadczeniodawców zakwalifikowanych do systemu zabezpieczenia, a jedynie subsydiarnie będą mogły być kontraktowane na zasadach konkursowych.

Zasady finansowania

Szpitale, spełniające kryteria kwalifikacyjne określone w ustawie i projekcie rozporządzenia, utworzą tzw. sieć szpitali, czyli system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ). Na funkcjonowanie tego systemu będzie przeznaczone ok. 91% środków, z których obecnie jest finansowane leczenie szpitalne. Zakwalifikowanie szpitala do PSZ będzie 100% gwarancją, że Fundusz zawrze z nim umowę – bez konieczności uczestniczenia w postępowaniu konkursowym.

Rozliczanie kosztów świadczeń udzielanych na podstawie umów zawartych w ramach sieci szpitali będzie się, co do zasady, odbywać w formie ryczałtowej. Wysokość ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy będzie zależała od liczby i struktury świadczeń udzielonych i sprawozdanych przez świadczeniodawcę w poprzednich okresach.

Ryczałt oznacza, że dany szpital otrzymywać ma rodzaj budżetu globalnego, obejmującego znaczną część świadczeń szpitalnych, ale ponadto również świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowane w odpowiednich przychodniach przyszpitalnych, świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, a nawet świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Przy ustalaniu wysokości ryczałtu na dany okres za podstawę służyć będą dane dotyczące świadczeń wykonanych i sprawozdanych przez dany szpital w poprzednim okresie rozliczeniowym. Zapewni to odpowiedni poziom finansowania szpitali, które wejdą do PSZ. Jednocześnie zyskają one bardziej elastyczny mechanizm finansowania, pozwalający w większym stopniu niż obecnie reagować na potrzeby zdrowotne pacjentów.

Wysokość ryczałtu będzie uzależniona od świadczeń wykonanych i właściwie sprawozdanych za poprzedni okres rozliczeniowy, zatem nowy model finansowania nie będzie działał demotywująco. Rejonizacja w zakresie dostępu pacjentów do świadczeń jest całkowicie niedopuszczalna na gruncie obecnej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Kryteria jakościowe wejścia do sieci szpitali będzie można zastosować po zbudowaniu systemu obiektywnego i publicznego weryfikowania określonych wskaźników jakościowych – w tej chwili nie jest to jeszcze możliwe.

Z kwoty ryczałtu zostaną wyodrębnione środki na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, które ze względu na konieczność zapewnienia odpowiedniego dostępu do tych świadczeń wymagają ustalenia odrębnego sposobu finansowania. Wykaz takich świadczeń, wymagających wyodrębnienia przeznaczonych na nie kwot finansowania, zostanie określony w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia.

Niektóre świadczenia będą rozliczane tak jak do tej pory – zależnie od liczby przyjętych pacjentów. Szczegółowe zapisy znajdą się w umowie między szpitalem a NFZ.

Jak już wspomniano, PSZ ma stanowić dominującą formę zapewnienia dostępności świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w szpitalach, co nie oznacza jednak całkowitego zastąpienia przez ten system obecnego modelu kontraktowania tych świadczeń, na zasadzie konkursów ofert lub rokowań, który zostanie w dalszym ciągu zachowany. W związku z powyższym niezakwalifikowanie danego szpitala do PSZ nie musi wcale oznaczać, że zostanie on pozbawiony możliwości udzielania świadczeń w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dyrektor danego oddziału wojewódzkiego Funduszu będzie w dalszym ciągu ogłaszał postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, uwzględniając zidentyfikowane potrzeby zdrowotne na danym obszarze oraz posiadane środki finansowe.

Na finansowanie kontraktów zawieranych na zasadach konkursowych zostanie przeznaczone 9% środków Narodowego Funduszu Zdrowia – odpowiada to udziałowi środków przypadających obecnie na te podmioty, które znalazłyby się poza siecią. To oznacza, że pula środków NFZ przeznaczanych na świadczenia szpitalne dla podmiotów niespełniających warunków wejścia do sieci szpitali nie zmniejszy się.

Niektóre świadczenia i procedury, które są łatwe do wyodrębnienia (jak np. porody i endoplastyka), będą płacone osobno i rozliczane tak jak dotychczas. Podobnie będzie z pakietem onkologicznym. Część świadczeń będzie więc finansowana odrębnie i rozliczana na dotychczasowych zasadach. Będą to m.in.: porody, endoprotezoplastyka kolana i biodra, tzw. świadczenia kompleksowe w kardiologii i ortopedii oraz świadczenia wykonywane w ramach pakietu onkologicznego, a także np. kosztochłonne świadczenia diagnostyki obrazowej (np. tomografia komputerowa, PET i rezonans magnetyczny), świadczenia z zakresu transplantologii oraz wszczepianie implantów ślimakowych.

Jednak w zakresie podstawowym zakłady lecznicze będą funkcjonowały na podstawie planu finansowego określonego dla szpitala ze wskazanymi oddziałami (profilami) szpitalnymi i związanymi z nimi poradniami przyszpitalnymi. Ma to je m.in. zachęcić, by to, co można wykonać w warunkach ambulatoryjnych, realizowały w poradniach – a nie w ramach hospitalizacji, które są bardziej kosztowne.

Jeśli szpital przyjmie więcej pacjentów, to wpłynie to na zwiększenie planu finansowego szpitala w ramach budżetowania w kolejnych latach. Obecnie NFZ finansuje świadczenia z różnych obszarów i musi zmieścić się w swoim planie finansowym, a za dodatkowe świadczenia płaci w miarę możliwości. Nowy sposób finansowania pozwoli na racjonalizację świadczeń realizowanych przez placówki.

„Jeśli szpital wykona mniej świadczeń niż zaplanowano, wówczas jego wynagrodzenie zostanie pomniejszone, a jeśli będzie pracował bardziej intensywnie – będzie powiększone” – zapowiedział minister zdrowia. W związku z tym szpitale będą mogły otrzymać wynagrodzenie za ewentualne nadwykonania.

Co ze szpitalami powiatowymi, które inwestowały w dodatkowe oddziały (np. diabetologiczne, kardiologiczne) i mają więcej niż 4 oddziały?

Część szpitali powiatowych trafi nie do pierwszej, a do drugiej kategorii placówek „ostrych”. W takim przypadku szpitale powiatowe będą mogły mieć finansowane np. 6 oddziałów.

Ponadto część świadczeń wykonywanych na oddziałach kardiologicznych, diabetologicznych, geriatrycznych czy pulmonologicznych (na poziomie placówek I stopnia) będzie można wykonywać na oddziałach chorób wewnętrznych, a znaczną część procedur z oddziałów ortopedycznych czy urologicznych będzie można realizować na oddziale chirurgii ogólnej. Szczegóły zostaną zawarte w zarządzeniu Prezesa NFZ.

Czy gwarancja finansowania z budżetu tylko dla szpitali, które znajdą się w sieci, może nas pozbawić dotacji z Unii Europejskiej?

Wprowadzenie rozwiązań związanych z tzw. siecią szpitali nie wpływa bezpośrednio na trwałość projektów współfinansowanych ze środków UE. Naruszeniem zasady trwałości projektu nie będzie nieobecność beneficjenta w okresie trwałości projektu w sieci szpitali, a jedynie zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej. Dopóki beneficjent będzie udzielał świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy z NFZ lub świadczenia te będą finansowane przez innego publicznego płatnika (np. jednostki samorządu terytorialnego) nie dojdzie do zagrożenia naruszenia trwałości projektu – nawet jeśli beneficjent nie znajdzie się ostatecznie w sieci szpitali.

Ponadto świadczenia opieki zdrowotnej nienależące do PSZ będą nadal kontraktowane w oparciu o postępowania konkursowe, a świadczeniodawcy, którzy nie zostaną zakwalifikowani do PSZ, będą mogli brać udział w postępowaniach konkursowych.

Czy skrócą się kolejki do leczenia?

Wprowadzenie PSZ nie powinno mieć negatywnego wpływu na listy oczekujących pacjentów, mając na uwadze, że nie obniży się udział środków NFZ przeznaczanych na świadczenia objęte tym systemem. W przypadku kolejek oczekujących na wizyty w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej można nawet spodziewać się skrócenia czasu oczekiwania na takie świadczenia, udzielane w przychodniach przyszpitalnych objętych finansowaniem w ramach PSZ, w związku z tym że nowy model finansowania ryczałtowego powinien być zachętą dla świadczeniodawców do przyjmowania pacjentów w warunkach ambulatoryjnych, tam gdzie będzie to wystarczające.

Wprowadzenie sieci szpitali nie będzie prowadziło do zmniejszenia liczby udzielanych świadczeń ani nie będzie skutkowało utratą przez pacjentów miejsc na listach oczekujących.

Obok wprowadzanej sieci szpitali będzie nadal funkcjonował obecny model kontraktowania świadczeń, na zasadzie konkursów ofert lub rokowań. W związku z tym niezakwalifikowanie danego szpitala do sieci nie oznacza, że będzie on pozbawiony możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie należy zauważyć, że możliwość utraty kontraktu przez świadczeniodawcę prowadzącego listy oczekujących (czy to w wyniku rozwiązania umowy czy w związku z negatywnym wynikiem postępowania konkursowego dot. zawarcia umowy na nowy okres) istnieje również w obecnym stanie prawnym. Sytuacja pacjentów zapisanych na listy oczekujących jest w takich przypadkach uregulowana w przepisach art. 20 ust. 10a–10d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które zapewniają przejęcie pacjentów przez innych świadczeniodawców – z uwzględnieniem miejsca danej osoby na liście oczekujących u świadczeniodawcy, który zakończył działalność w danym zakresie.

Od kiedy zmiany?

W myśl przepisów dostosowujących, pierwsze wykazy świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia ogłoszone zostaną dla terenu poszczególnych województw w terminie do dnia 27 czerwca 2017 r. Będą one obowiązywać od dnia 1 października 2017 r. do dnia 30 czerwca 2021 r.

Ustawa wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

A.J.
Zespół e-prawnik.pl