Wypłata świadczenia z tytułu śmierci matki
Pytanie:
"Moja mama miała ubezpieczenie na życie. W przypadku śmierci mama wskazała mnie jako beneficjanta do wypłaty roszczenia z tytułu jej śmierci. W chwili składania wniosku o wypłatę tego roszczenia u przedstawiciela firmy ubezpieczeniowej mój wniosek został wstępnie zweryfikowany i jako kompletny został przez przedstawiciela firmy ubezpieczeniowej przesłany do działu roszczeń -pytałam czy należy uzupełnić wniosek o dokumenty dotyczące zgonu mamy, stwierdzające przyczynę jej śmierci. Otrzymałam odpowiedź, że jest to zbędne ponieważ mama nie zginęła w wypadku i nie popełniła samobójstwa. Następnie otrzymałam decyzję od ubezpieczyciela o odmowie wypłaty roszczenia ze względu na zawieszenie świadczeń z powodu braku wpłaty składki za m-c sierpień (mama zmarła w sierpniu br). Po złożeniu odwołania i przedstawieniu wszystkich wpłat okazało się, że wszystko jest uregulowane prawidłowo. W trakcie wyjaśniania sprawy składek przeprowadziłam kilkakrotnie rozmowę z ubezpieczycielem i byłam zapewniania, że jedyną przyczyną odmowy wypłaty roszczenia jest właśnie brak składek. W zeszłym tygodniu otrzymałam pismo (nie decyzję) od ubezpieczyciela o uzupełnienie dokumentów stwierdzających przyczynę zgonu mamy - oryginał karty statystycznej zgonu lub zaświadczenie od lekarza, który stwierdził zgon (lub potwierdzone kserokopie tych dokumentów przez notariusza).W chwili obecnej karta statystyczna została odesłana z USC i nie jest możliwe jej odzyskanie, a zgon stwierdził lekarz z karetki pogotowia, który jest bardzo trudno dostępny. W piśmie ubezpieczyciel nie podał terminu dostarczenia dokumentów, ani podstawy żądania tych dokumentów, ani też informacji, że będzie wydana jeszcze jakaś decyzja. Czy ubezpieczyciel może żądać ode mnie dodatkowych dokumentów po wcześniejszym wydaniu decyzji o odmowie wypłaty roszczenia z tytułu śmierci mamy - jeśli przyczyna odmowy wypłaty roszczenia był brak składki, a po złożeniu przez mnie odwołania okazało się, że składki są uregulowane prawidłowo?"
Odpowiedź prawnika: Wypłata świadczenia z tytułu śmierci matki
Zgodnie z art. 15 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie lub świadczenie na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku ustaleń dokonanych w postępowaniu, o którym mowa w art. 16, zawartej z nim ugody lub prawomocnego orzeczenia sądu. Z kolei na podstawie art. 16 niniejszej ustawy, po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, zakład ubezpieczeń informuje o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania.
Z opisanego stanu faktycznego wynika, że sprawa nie została jeszcze ostatecznie zakończona, fakt złożenia przez Panią odwołania w jednej sprawie nie zwalnia zakładu ubezpieczeniowego do badania sprawy pod innym względem. Możliwe, że do czasu ustalenia prawidłowości opłacania składek, zakład nie wzywał Pani do przedłożenia pozostałych dokumentów (stąd prawdopodobnie twierdzenie pracownika że nie jest konieczne doręczenie dodatkowych dokumentów), albowiem w przypadku potwierdzenia nieprawidłowości opłacania składek, Pani wniosek zostałby odrzucony - czyli badanie sprawy w dalszym ciągu nie miało sensu. Z kolei w aktualnym stanie sprawy, ustalono że składki zostały prawidłowo opłacone, a w związku z tym na etapie dalszego badania prawidłowości Pani roszczenia ustalono, że brak jest poświadczenia przyczyny zgonu ubezpieczonej. Zapewnienia ustne, o których Pani wspomina, nie mają mocy wiążącej, albowiem zakład ubezpieczeniowy zobowiązany jest zwrócić się do Pani pisemnie co do rozstrzygnięcia danej sprawy.
Zespół prawników
e-prawnik.pl
Skomentuj artykuł - Twoje zdanie jest ważne
Czy uważasz, że artykuł zawiera wszystkie istotne informacje? Czy jest coś, co powinniśmy uzupełnić? A może masz własne doświadczenia związane z tematem artykułu?