Skutki pobierania podwójnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia społecznego - opinia prawna

1.5.2005

Zespółe-prawnik.pl

Zespół
e-prawnik.pl

Stan faktyczny

Osoba była zatrudniona na umowę o pracę, zarabiała więcej niż najniższe wynagrodzenie brutto. Jednocześnie prowadziła działalność gospodarczą. Została mylnie zgłoszona do ubezpieczeń ZUS z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, czyli do wszystkich ubezpieczeń społecznych (emerytalnego, rentowego i chorobowego) choć nie przysługiwało jej ubezpieczenie chorobowe. W 2002 roku poszła na zwolnienie lekarskie. ZUS wypłacił zasiłek chorobowy z dwóch tytułów: umowy o pracę i prowadzonej działalności gospodarczej. W kwietniu 2003 roku odbyła się kontrola ZUS sprawdzająca zasadność wypłaconych świadczeń z tytułu umowy o pracę. Do oddziału ZUS, w którym osoba opłacała składki z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej dostarczono zaświadczenia o zatrudnieniu na umowę o pracę. ZUS nie wydał opinii o konieczności zwrotu wypłaconych świadczeń. W listopadzie 2004 roku ubezpieczony zauważył, iż nienależycie opłacał składki na ubezpieczenie chorobowe i niesłusznie pobrał świadczenia. Zgłosił ten fakt do ZUS. Czy będzie zmuszony zapłacić odsetki wraz ze zwrotem świadczeń mimo, iż ZUS był informowany o fakcie jego zatrudnienia. Nikt z Oddziału ZUS nie poinformował go o tym, że nie można pobierać świadczeń z dwóch źródeł.

Porady prawne

Opinia prawna

Osoba podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu oraz chorobowemu z tytułu umowy o pracę, która następnie rozpocznie prowadzenie działalności gospodarczej, podlega wówczas obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu oraz chorobowemu tylko i wyłącznie z tytułu umowy o pracę. Z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej może osoba taka może dobrowolnie być objęta wyłącznie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym. Zgodnie bowiem z art. 9 ustęp 1 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych osoby zatrudnione między na umowę o pracę, tak jak w tym przypadku, a spełniające jednocześnie warunki do objęcia ich obowiązkowymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowym z innych tytułów, są obejmowane ubezpieczeniami tylko z tytułu stosunku pracy. Wynika z przepisów ww. ustawy, że osoba taka obowiązkowym ubezpieczeniem objęta jest z tego tytułu, który powstał najwcześniej.
 
W związku z powyższym w tym przypadku mamy do czynienia z obowiązkowym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z tytułu umowy o pracę.

Zgodnie z art. 11 wyżej powoływanej ustawy dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym mogą być objęte osoby prowadzące pozarolniczą działalność wyłącznie w przypadku, gdy podlegają obowiązkowym ubezpieczeniom  emerytalnym i rentowym właśnie z tego tytułu. Wynika z tego wniosek, iż osoba zatrudniona na umowę o pracę i podlegająca z tego tytułu obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnym i rentowym oraz chorobowym, rozpoczynająca później działalność gospodarczą nie może być zgłoszona do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Tym samym wszelkie  świadczenia pieniężne wypłacone z tytułu zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego bez podstawy prawnej będą podlegać zwrotowi jako nienależne świadczenie. Z drugiej strony ubezpieczony ma prawo domagać się zwrotu wpłaconych składek.

Regulująca kwestie wypłacania zasiłków z tytułu ubezpieczenia chorobowego ustawa z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa w art. 66 ustępie 2 stanowi, że nienależnie pobrane z winy ubezpieczonego kwoty świadczenia pieniężnego podlegają potraceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Ustawa zasiłkowa z 1999 r. - jako regulacja szczególna - przewiduje w art. 66 ust. 2, że jeżeli bezpodstawna wypłata zasiłku nastąpiła z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w jej art. 15-17 i 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących lub ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej. Zgodnie z literalnym brzmieniem przepisu odnosi się on do przypadków bezpodstawnej wypłaty zasiłku osobom mającym status osoby ubezpieczonej. Naszym zdaniem w tym przypadku, z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej osoba nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ponieważ jako osoba ubezpieczona obowiązkowym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym oraz chorobowym z tytułu umowy o pracę nie mogła zostać objęta dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu prowadzonej równocześnie działalności gospodarczej. W związku z powyższym nie nastąpiło żadne zdarzenie powodujące  powstanie stosunku ubezpieczenia społecznego, a samo zgłoszenie było wprowadzeniem w błąd przez płatnika składek ZUS-u.  W tej sytuacji należy przyjąć, że osoba ta jest zobowiązana do zwrotu nienależnie wypłaconych jej zasiłków chorobowych i macierzyńskich w oparciu o zasady określone w art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych jest obowiązana do jego zwrotu, wraz  z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Przepisy prawa cywilnego znajdują zastosowanie w prawie ubezpieczenia społecznego wyłącznie w zakresie i na podstawie wyraźnej regulacji zawartej w przepisach tego prawa. Takie odesłanie zawiera np. art. 84 ust. 1 ustawy systemowej odnośnie do odsetek od nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczeń społecznych

Odwołując się do ww. przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych o nienależnych świadczeniach z ubezpieczeń społecznych należy ustalić, czy zgodnie z wyżej wymienionym przepisem świadczenie było nienależne, ewentualny okres za jaki należy się zwrot i wysokość świadczenia do zwrotu.

Podstawową kwestią jest pytanie, czy osoba ta zgłaszając do ubezpieczenie społecznego z tytułu prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej świadomie wprowadziła w błąd organ wypłacający świadczenie. W tym przypadku naszym zdaniem nie należy mieć wątpliwości, że osoba prowadząca profesjonalnie działalność gospodarczą powinna wiedzieć jakim ubezpieczeniom podlega oraz jakie są jego prawa z tego tytułu wywodzi. Nieprawidłowe zgłoszenie przez ubezpieczonego do ubezpieczenia chorobowego obciąża wyłącznie więc tą osobę,  gdyż zgłaszając to ubezpieczenie nieprawidłowo podał podstawę ubezpieczenia obowiązkowego, które obejmowało go wyłącznie z tytułu umowy o pracę. Biorąc pod uwagę fakt, iż zgłoszenie z tytułu umowy o prace było w innym oddziale ZUS- u niż z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej nie było możliwości weryfikacji kolejnego zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego w zakresie jego zgodności z przepisami.

W związku z powyższym  osoba ta, pobierając w pewnym okresie świadczenia z tytułu nieprawidłowego zgłoszenia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego jako prowadzącego pozarolnicza działalność pobrała świadczenia jej nienależne i ZUS może dochodzić tego świadczenia na podstawie art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

W przypadku, gdy osoba ta zawiadomiła organ wypłacający w trakcie otrzymywania podwójnych świadczeń z tytułu choroby o zajściu powodującym niewłaściwe wypłaty, a mimo to świadczenia były wypłacane  ZUS nie może dochodzić tych świadczeń za okres powyżej 12 miesięcy. W pozostałych przypadkach ZUS może dochodzić nienależnie pobranych świadczeń za okres 3 lat.

Zgodnie z art. 84 ustęp 4 kwoty nienależnie pobranych ustalone powinny być decyzja określającą wysokość tych świadczeń, odsetki  oraz koszty upomnień podlegają potrąceniu z wypłacanych świadczeń, a jeżeli prawo do świadczeń nie istnieje, ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Analizując tą sprawę należy mieć na uwadze fakt, że decyzja określająca wysokość nienależnego świadczenia nie została jeszcze wydana przez właściwy oddział ZUS. Sam fakt zgłoszenia przez  osobę faktu pobierania nienależnego świadczenia , nie wpływa na bieg odsetek od tego świadczenia, ponieważ zgodnie z przepisami prawa cywilnego bieg odsetek jest od terminu wymagalności czyli od dnia otrzymania nienależnego świadczenia do dnia zapłaty.

Jedynie w przypadku, o czym było wspominane powyżej, gdy osoba pobierająca świadczenia zawiadomiła organ wypłacający te świadczenia o zajściu okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, a mimo to świadczenia były dalej wypłacane, kwoty nienależnie pobranych świadczeń podlegają zwrotowi bez odsetek za zwłokę. Jeżeli nie zachodzi powyższy przypadek wyłącznie zapłata nienależnego świadczenia będzie skutkowała powiększaniu się odsetek.

Zakład może  odstąpić od żądania zwrotu należności z tytułu nienależnie pobranego  wyłącznie w przypadku jeżeli zachodzą szczególnie uzasadnione okoliczności lub kwota nienależnie pobranych świadczeń nie przewyższa kosztów upomnienia w postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Mając na uwadze powyższe, w przypadku wydania przez ZUS  decyzji o zwrocie nienależnego świadczenia może się osoba ta  odwoływać wskazując jakieś szczególne okoliczności, np: że została  wprowadzona w błąd przez pracownika danego oddziału. Jednak jak już wyżej było wspomniane, prowadząc działalność gospodarczą nie można powoływać się na nieznajomość prawa.

Porady prawne

Potrzebujesz porady prawnej?

Zapytaj prawnika:

Dodaj załącznikDodaj załącznik

Oświadczenia i zgody RODO:


Porady prawne