Refundacja m.in. leków

Jednym z głównych zadań ministra zdrowia jest zapewnienie pacjentom dostępu do skutecznych i bezpiecznych produktów leczniczych, a przy tym zmniejszanie kosztów leczenia dla pacjentów.

Jednym z głównych narzędzi realizacji tego zadania, które kształtuje również politykę lekową państwa, jest refundacja. To właśnie dzięki refundacji możesz kupić taniej niektóre:

• leki,
• środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego,
• wyroby medyczne.

Gdzie kupisz leki refundowane?

Refundowane produkty możesz kupić w aptece, która podpisała umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Które leki możesz kupić taniej?

Narodowy Fundusz Zdrowia zrefunduje kupiony przez ciebie produkt, jeżeli znajduje się on w wykazie stworzonym przez Ministerstwo Zdrowia.

Lek może się znaleźć w tym wykazie tylko, jeśli jest:

• dopuszczony do obrotu,
• dostępny na rynku,
• oznaczony kodem identyfikacyjny EAN (Europejski Kod Towarowy) lub innym unikalnym kodem (spełniającym tę samą funkcję co kod EAN).

Wykaz leków refundowanych

W Ministerstwie Zdrowia przy tworzeniu wykazu leków refundowanych uwzględnia się:

• wartość terapeutyczną leku,
• bezpieczeństwo jego stosowania,
• koszt terapii.

Pierwszeństwo mają leki, które zapewniają jak najlepsze efekty terapeutyczne przy najniższych kosztach.

MZ aktualizuje listę refundacyjną co dwa miesiące, dzięki czemu może sprawnie wprowadzać na nią nowe produkty. Są to:

• produkty innowacyjne (oryginalne), których skuteczność została udowodniona,
• leki odtwórcze (generyczne), czyli odpowiedniki (zamienniki) innowacyjnych leków, które zawierają tą samą substancję czynną, te same wskazania i tę samą drogę podania.

Leki odtwórcze przeszły badania tzw. biorównoważności, które udowodniły, że są to leki równie wartościowe (równie skuteczne i bezpieczne w stosowaniu) co leki innowacyjne, które były punktem odniesienia w tych badaniach.

Zob. Lista leków refundowanych - obwieszczenia Ministra Zdrowia

Które produkty są refundowane?

Refundacji podlegają:

• produkty lecznicze dostępne w aptece na receptę:
  • jeśli nie mają swojego odpowiednika dostępnego bez recepty (OTC) lub
  • jeśli mają odpowiednik dostępny bez recepty, ale należy je stosować co najmniej 30 dni, żeby osiągnąć efekt terapeutyczny;
• leki recepturowe (czyli przygotowane w aptece według recepty lekarskiej, z surowców lub leków gotowych, które mogą być refundowane) – pod warunkiem że przepisana dawka leku jest mniejsza od najmniejszej dawki gotowego leku;
• niektóre leki sprowadzane z zagranicy w ramach importu docelowego;
• niektóre środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego sprowadzane z zagranicy, np. preparaty do początkowego żywienia niemowląt.

Kto może korzystać z refundacji?

Możesz kupować refundowane leki, jeśli masz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Oznacza to, że możesz skorzystać z refundacji jeśli:

• jesteś ubezpieczony,
• masz prawo do świadczeń na mocy dodatkowych uprawnień,
• nie będąc osobą ubezpieczoną masz prawo do świadczeń na mocy wyjątków określonych w stosownych przepisach i umowach międzynarodowych.

Tańsze odpowiedniki leków

Farmaceuta ma obowiązek poinformować cię o możliwości kupienia leku refundowanego tańszego niż ten przepisany na recepcie. Musi to być lek, który nie powoduje żadnych różnic terapeutycznych i ma taką samą:

• nazwę międzynarodową,
• dawkę,
• postać farmaceutyczną,
• wskazanie terapeutyczne.

Pamiętaj: większość leków ma swoje tańsze odpowiedniki, które nie powodują różnicy terapeutycznej.

System Obsługi List Refundacyjnych (SOLR)

Od 1 stycznia 2018 r. wnioski refundacyjne można składać wyłącznie w postaci elektronicznej. W związku z tym przypominamy o konieczności założenia konta administratora lokalnego dla wnioskodawcy.

SOLR gromadzi i przetwarza dane, które są niezbędne do decyzji o objęciu refundacją leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Za pośrednictwem SOLR można składać elektroniczne wnioski o:

• objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu,

• podwyższenie albo obniżenie ceny,

• skrócenie okresu obowiązywania decyzji refundacyjnej. 

SOLR usprawnia proces przyjmowania wniosków. Dzięki temu ocena formalno-prawna dokumentacji będzie szybsza. Prostsza będzie także komunikacja wnioskodawcy z ministrem zdrowia oraz ze stronami opiniodawczo-doradczymi, które biorą udział w rozpatrywaniu wniosków refundacyjnych.

Aby skorzystać z systemu SOLR, należy założyć konto w systemie.

Od czego zależy cena leku refundowanego?

Narodowy Fundusz Zdrowia zrefunduje kupiony przez ciebie lek/środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego/wyrób medyczny (dalej: „produkt medyczny”), jeśli znajduje się on w wykazie sporządzonym przez Ministerstwo Zdrowia. To, ile zapłacisz, zależy od:

• ceny – jest to stała cena za jedno opakowanie,
• limitu finansowania – jest to część ceny, którą pokryje Narodowy Fundusz Zdrowia,
• poziomu odpłatności – jest to część ceny, którą musisz zapłacić jako pacjent,
• dodatkowych uprawnień – jeśli jakieś ci przysługują.

Limit finansowania

Produkty medyczne, które znalazły się w wykazie, są podzielone na tzw. „grupy limitowe”. Zawierają one produkty o tej samej nazwie międzynarodowej lub różnych nazwach międzynarodowych, ale podobnym działaniu terapeutycznym i zbliżonym mechanizmie działania. Ministerstwo Zdrowia tworzy te grupy i ustala ich zawartość biorąc pod uwagę:

• te same wskazania i przeznaczenia, w których te produkty są refundowane,
• podobną skuteczność.

Każda z tych grup ma określony limit, to znaczy przypisaną im maksymalną granicę, do której to NFZ płaci za produkt medyczny. Pozostałą część ceny, która stanowi nadwyżkę ponad limit, musisz najczęściej dopłacić ty, jako pacjent.

Przy określaniu limitu MZ bierze pod uwagę:

• ceny hurtowe produktów z danej grupy,
• wielkość obrotu rynkowego dla poszczególnych produktów w grupie.

Ustalenie grup limitowych i wyznaczenie limitu finansowania pozwala:

• utrzymać konkurencyjność,
• stosować zamienniki leków bez szkody dla prowadzonej terapii (tzw. substytucja).

Poziomy odpłatności

Poziom odpłatności to próg, do którego NFZ zapłaci za kupowany przez ciebie produkt medyczny. Dla różnych produktów określa się różne poziomy odpłatności, przede wszystkim ze względu na ich cenę, wskazania terapeutyczne oraz liczbę osób, które chorują na dane schorzenie.

Produkt medyczny możesz otrzymać:

• bezpłatnie do limitu finansowania - w przypadku leków i wyrobów medycznych, których skuteczność jest udowodniona w leczeniu nowotworu złośliwego, zaburzenia psychotycznego, upośledzenia umysłowego, zaburzenia rozwojowego, choroby zakaźnej o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowanych w ramach programu lekowego.
• za opłatną ryczałtową - w przypadku produktów medycznych, które:
  • trzeba stosować dłużej niż 30 dni – jeśli pacjent przy opłaceniu 30% limitu finansowania, musiałby zapłacić więcej niż 5% minimalnego wynagrodzenia za pracę;
  • trzeba stosować nie dłużej niż 30 dni – jeśli pacjent przy opłaceniu 50% limitu finansowania, musiałby zapłacić więcej niż 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę;
  • przed wejściem w życie ustawy o refundacji były wydawane za opłatą ryczałtową, o ile trzeba je stosować dłużej niż 30 dni.
• za opłatą w wysokości 50% limitu finansowania - w przypadku produktów medycznych, które trzeba stosować nie dłużej niż 30 dni.
• za opłatą w wysokości 30% limitu finansowania - w przypadku produktów medycznych, które nie zostały zakwalifikowane do pozostałych grup odpłatności.

Jeżeli cena produktu medycznego jest wyższa niż limit finansowania, wyliczenie ceny produktu kupowanego w aptece powinno wyglądać następująco:

Programy lekowe

Program lekowy to świadczenie gwarantowane. Leczenie w ramach programu odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych. Leczenie jest prowadzone w wybranych jednostkach chorobowych i obejmuje ściśle zdefiniowaną grupę pacjentów.

Treść każdego programu lekowego jest publikowana jako załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Opis programu obejmuje:

• kryteria kwalifikacji pacjenta do leczenia;
• kryteria wyłączenia z programu;
• schemat dawkowania leków;
• sposób podawania leków;
• wykaz badań diagnostycznych wykonywanych przy kwalifikacji pacjenta do programu oraz koniecznych do monitorowania leczenia.

Koszty leczenia

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych są leczeni bezpłatnie. Decyzję o kwalifikacji podejmuje lekarz placówki posiadającej kontrakt w tym zakresie – w oparciu o szczegółowe kryteria włączenia do programu.

Placówki realizujące programy lekowe

Informacje o placówkach realizujących program w poszczególnych województwach znajdują się m.in. na stronach internetowych oddziałów wojewódzkich NFZ lub są udzielane przez pracowników tych oddziałów.

Podstawa prawna:

• ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2019 r., poz. 784, z późn. zm.);
• ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r., poz. 1373, z późn. zm.);
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. z 2019 r., poz. 1267).

A.J.
Zespół e-prawnik.pl