ZUS cofnął mi zasiłek chorobowy.

Pytanie:

Odpowiedź prawnika: ZUS cofnął mi zasiłek chorobowy.

Niniejsza opinia została sporządzona na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2014.159 j.t.) – dalej: u.ś.p.; ustawy Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2013.267 j.t.) – dalej: k.p.a. oraz aktualnych komentarzy doktryny i orzecznictwa odnoszących się do rozpatrywanych kwestii.

Z opisu stanu faktycznego oraz przesłanego dokumentu wynika, iż ZUS przesłał do Pana wezwanie na badanie lekarskie. Według twierdzeń ZUS wezwanie to zostało odebrane przez Pana, a skutkiem niestawiennictwa w określonym terminie jest utrata ważności zaświadczenia lekarskiego od dnia następującego po tym terminie

Istotnie, zgodnie z art. 59 ust. 5 u.ś.p. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10. Z kolei zgonie z ust. 6 ww. przepisu w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Jak wskazuje się w orzecznictwie (por m.in. wyrok Sądu Rejonowego w Białymstoku Wydział VI Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 23 stycznia 2014 r.): „użycie w ustawie sformułowania „uniemożliwienie” badania przy jednoczesnej ustawowej konieczności wysyłania przesyłki listem ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru i z pouczeniami o skutkach zachowania ubezpieczonego jednoznacznie zdaniem sądu wskazuje, że „uniemożliwienie” to musi być skutkiem świadomego i celowego działania ubezpieczonego nakierowanego na doprowadzenie do braku badania. Nie powoduje natomiast utraty mocy zaświadczenia lekarskiego sytuacja, gdy badanie wprawdzie się nie odbywa, lecz ubezpieczony nie ponosi za to odpowiedzialności. W przypadku przeciwnej interpretacji ubezpieczony ponosiłby odpowiedzialność również za okoliczności na które nie ma wpływu, np. zaginięcie przesyłki poleconej, zbyt późne wysłanie listu przez organ rentowy, traciłby też sens ustawowy nakaz pouczania ubezpieczonego o skutkach uniemożliwienia badania. Ubezpieczony mógłby bowiem stracić prawo do zasiłku zanim zapoznałby się z pouczeniami. Przesłanki odpowiedzialności ubezpieczonego zgodnie z ogólnymi zasadami dowodowymi ( art. 6 k.c. stosowany analogicznie ) powinien udowodnić organ rentowy.”

Z kolei w wyroku z dnia 30 czerwca 2014 r., sygn. akt IV Ua 17/14, Sąd Okręgowy w Elblągu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych stwierdził, że: „ustawa o świadczeniach nie definiuje, na czym miałoby polegać uniemożliwianie przeprowadzenia badania. Trafnie zatem uznał Sąd I instancji, że należy to rozumieć jako postępowanie, które w swej istocie prowadzi do tego, że ubezpieczony nie zostaje poddany badaniu, mimo że był na nie prawidłowo wezwany, względnie podejmuje określone działania, albo zaniechania, które w sposób skuteczny temu zapobiegają, prezentując w tym zakresie złą wolę poddania się takiej weryfikacji.”

Aby postawić Panu zarzut uniemożliwienia badania, organ rentowy winien wykazać, że prawidłowo został Pan wezwany, względnie, że podjął Pan takie działania, albo zaniechania, które w sposób skuteczny zapobiegły Pana stawiennictwu na termin badania, prezentując w tym zakresie złą wolę poddania się takiej weryfikacji.

Niestety nie jesteśmy w stanie zweryfikować twierdzeń Pana oraz twierdzeń ZUS. Jeżeli w istocie nie odebrał Pan przesyłki, powinien Pan złożyć odwołanie od decyzji w terminie 30 dni od jej otrzymania (szczegółowy tryb postępowania został wskazany w pouczeniu do decyzji).

Jeśli w wyniku postępowania dowodowego nie zostanie wykazane, że to Pan odebrał przesyłkę, być może sąd uzna, że nie można w tej sytuacji postawić Panu zarzutu celowego uniemożliwienia badania. Zasadnym byłoby również przedstawienie przez Pana dokumentów, które mogą uzasadniać Pańskie twierdzenia o nieodebraniu przesyłki, np. brak obecności w domu z powodu konieczności rehabilitacji.

Niezależnie jednak od tego, czy zdoła Pan przedstawić odpowiednie dowody, ZUS winien wykazać, że Pan celowo i na skutek złej woli nie stawił się na badanie.

Wskazujemy również, iż brak odebrania przesyłki bezpośrednio przez Pana, nie musi oznaczać, że sąd nie uzna celowego uniemożliwienia przez Pana przeprowadzenia badania. Zgodnie bowiem z art. 43 k.p.a., w przypadku nieobecności adresata pismo doręcza się, za pokwitowaniem, dorosłemu domownikowi, sąsiadowi lub dozorcy domu, jeżeli osoby te podjęły się oddania pisma adresatowi. O doręczeniu pisma sąsiadowi lub dozorcy zawiadamia się adresata, umieszczając zawiadomienie w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy to nie jest możliwe, w drzwiach mieszkania.

Doręczenie pisma w sposób określony w art. 43 k.p.a. stwarza domniemanie doręczenia pisma adresatowi, które może być obalone dowodem przeciwnym. W wyroku NSA w Katowicach z dnia 3 kwietnia 1996 r.,SA/Ka 1312/95, LEX nr 26708, sformułowano tezę, że: "Przewidziane w art. 43 i 44 k.p.a. zastępcze formy doręczenia pism rodzą domniemanie prawne, że pismo zostało doręczone adresatowi. Domniemanie to może zostać obalone, gdy adresat udowodni, że mimo zastosowania zastępczej formy doręczenia pismo nie zostało mu doręczone z przyczyn od niego niezależnych (…).”

Jeśli zatem przesyłkę odebrał za Pana ktoś inny, winien Pan wówczas udowodnić, że osoba ta nie przekazała jej Panu. Warto wówczas wskazać dane adresowe tej osoby, aby sąd mógł zweryfikować Pańskie twierdzenia w toku przesłuchania.